Asthma bronchiale gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Während die medikamentöse Behandlung eine wichtige Säule darstellt, sind nicht-medikamentöse Maßnahmen entscheidend für den langfristigen Therapieerfolg. Dieser Artikel beleuchtet die Bedeutung der korrekten Inhalationstechnik, die Vermeidung von Auslösern sowie strukturierte Patientenschulung und Rehabilitation – mit praktischen Tipps für die hausärztliche Praxis.
Ergänzend zur medikamentösen Behandlung spielen nicht-medikamentöse Maßnahmen eine zentrale Rolle: Die korrekte Inhalationstechnik, strukturierte Patientenschulung und gegebenenfalls eine stationäre Rehabilitation sind entscheidende Bausteine für den langfristigen Therapieerfolg.
Auslöservermeidung
Die nebenwirkungsärmste Form einer Therapie bei Asthma ist das Meiden bekannter allergischer oder reizender Auslöser. Dies ist bei manchen Auslösern gut möglich, wie zum Beispiel bei:
- Haustieren
- Zigarettenrauch
Bei anderen Auslösern können Maßnahmen ergriffen werden, die den Kontakt reduzieren – hier ist an die Hausstaubmilbe zu denken. Andere Auslöser wie Insekten oder Pollen sind nur schwer zu meiden.
Instruktion der Inhalationstechnik
Von zentraler Bedeutung für den Erfolg einer Therapie ist die richtige Wahl des Inhalationssystems. Die inhalative Darreichungsform eines Medikamentes ist die motorisch anspruchsvollste und individuellste Applikationsform. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen richtet sich diese nach den altersgemäßen kognitiven und motorischen Fähigkeiten der Patienten.
Verfügbare Inhalationssysteme
Verschiedene Inhalationssysteme erfordern unterschiedliche Inhalationstechniken und Atemmanöver. Zur Verfügung stehen:
- Manuell ausgelöste Dosieraerosole
- Inspirationsgetriggerte Dosieraerosole
- Inhalationshilfen (Spacer)
- Pulverinhalatoren
- Elektrisch betriebene Kompressionsvernebler
Grundsätze der Inhalationstherapie
Folgende Grundsätze der Inhalationstherapie sind zu beachten:
- Auch Kinder bis 5 Jahre sollen auch im Notfall Betamimetika über Dosieraerosol mit Spacer inhalieren.
- Die Inhalation von Kortikosteroiden als Dosieraerosol sollte grundsätzlich über Spacer erfolgen und soll zum frühestmöglichen Zeitpunkt beginnen. Die Umstellung von Maske auf Mundstück ist dabei frühzeitig anzustreben.
- Der Gebrauch von Pulverinhalatoren erfordert einen ausreichenden inspiratorischen Fluss, der vor Verordnung überprüft werden muss. Dies ist in aller Regel erst ab einem Alter von etwa 10 Jahren suffizient möglich.
- Nach Möglichkeit soll für die Dauertherapie und die Notfalltherapie dasselbe Inhalationssystem gewählt werden.
- Vor Verordnung eines Inhalationssystems muss die Fähigkeit zum korrekten Gebrauch überprüft werden.
- Nach jeder Umstellung des Inhalationssystems muss eine erneute Instruktion und Überprüfung erfolgen.
- Über die sogenannten „pharmazeutischen Dienstleistungen“ können auch Apotheken in die Instruktion eingebunden werden. Diese werden von den Apotheken über die Krankenkasse abgerechnet. Hier muss man sich aber vorher über die korrekten Instruktionen in der Apotheke überzeugen.
Praktische Empfehlungen für die Praxis
Bei Instruktion auf ein bestimmtes Device sollte bei der Verordnung das „Aut idem“-Kreuz gesetzt werden. Dosieraerosole haben aufgrund ihres Treibgases einen negativen Effekt auf die CO_2-Bilanz. Dieser Aspekt sollte bei der Verordnung von Inhalativa berücksichtigt werden. Im Vordergrund steht allerdings die Beherrschung des Gerätes aufgrund individueller kognitiver und motorischer Fähigkeiten sowie persönlicher Präferenzen.
Es empfiehlt sich, einen oder mehrere Spacer in der Praxis vorzuhalten. Ein SABA-Präparat als Dosieraerosol ist in der Regel im Notfallkoffer der hausärztlichen Praxis ohnehin vorhanden. Das erleichtert zum einen die Akutbehandlung einer schweren Obstruktion beim Säugling oder Kind/Jugendlichen in der Praxis (ohne Spacer ist die Inhalation eines Dosieraerosols für ein Kind nicht möglich). Zum anderen dient es der Schulung der Eltern im Umgang mit den Inhalationsdevices. Eine oder zwei MFA sollten sich mit den Spacern gut auskennen.
Weiterbildungsmöglichkeiten für Praxispersonal
Empfohlen werden folgende Angebote:
- Seminare der GPAU: https://www.gpau.de/mfa/pflege-info/mfa-termine/kurse/
- Seminare des IHF
- Materialien der Atemwegsliga: https://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html
Die Verordnung der Spacer ist als Hilfsmittelverordnung frei von Regressen. Für Hausärztinnen und Hausärzte, die auch geriatrische Patientinnen und Patienten behandeln, ist es interessant zu wissen, dass es diese Spacer ebenso für Erwachsene gibt. Denn auch Erwachsene, insbesondere hochbetagte oder kognitiv eingeschränkte, beherrschen häufig nicht den erforderlichen Inspirationsfluss für eine Pulverinhalation oder die für die Handhabung eines Dosieraerosols nötige Koordination. Insbesondere bei inhalativen Steroiden ist bei Verordnung eines Dosieraerosols ein Spacer grundsätzlich indiziert.
Vernebler in der Asthmatherapie
Der Vernebler, früher sehr beliebt, hat in der Behandlung eines asthmakranken Kindes oder Jugendlichen keinen Platz mehr. Er ist:
- Zu ineffektiv
- Zu zeitaufwändig
- Zu ungenau in der Dosierung
Patientenschulung
Für Kinder und Jugendliche existiert in Deutschland ein evaluiertes, strukturiertes und qualitätsgesichertes Schulungsprogramm, festgelegt im Qualitätshandbuch der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter.
Finanzierung und Durchführung
Die Finanzierung der Patientenschulung erfolgt über die gesetzlichen Krankenkassen nach Einschreibung der Patienten in ein DMP Asthma. Bei Privatversicherten muss individuell bei der Versicherung nachgefragt werden. Die Patientenschulung erfolgt interdisziplinär in verschiedenen, deutschlandweit verteilten Schulungsteams oder im Rahmen einer stationären Rehabilitation. Schulungsteams sind über die Homepage der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung (www.asthmaschulung.de) mit Kontaktdaten ersichtlich.
Stationäre Rehabilitation
Die Durchführung einer stationären Rehabilitation sollte insbesondere bei Kindern und Jugendlichen erfolgen, die eine Dauertherapie in Therapiestufe fünf oder sechs erhalten. Hintergrund ist eine Überprüfung der empfohlenen Dauertherapie in einem konkreten und überwachten Umfeld – insbesondere um die Indikation für den Einsatz eines Biologikums unter folgenden Fragestellungen zu prüfen:
- Compliance
- Alltagsaktivität
- Soziale und psychosoziale Teilhabe
- Kontextfaktoren
Kostenträger und Einrichtungen
Kostenträger ist in aller Regel die Deutsche Rentenversicherung. Für eine qualitativ hochwertige Durchführung sollten explizit die Einrichtungen gewählt werden, die Atemwegserkrankungen und allergische Erkrankungen als Schwerpunkt aufführen. Maßnahmen über die gesetzlichen Krankenkassen oder gar Mutter-Kind-Kuren sind weder ausreichend qualitätsgesichert noch zielführend.
Fazit für die Praxis
Für die Diagnostik und Therapie des Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen existieren evidenzbasierte systematische Leitlinien. Die meisten Kinder und Jugendlichen können mit den inhalativen Medikamenten suffizient zu einer Asthmakontrolle gebracht werden. Bei den wenigen schweren Verläufen ist an Biologika zu denken – allerdings erst nach Überprüfung der Differenzialdiagnosen sowie der Inhalationstechnik und Compliance.
Die medikamentöse Therapie wird immer von nicht-medikamentösen Maßnahmen begleitet:
- Auslöservermeidung
- Instruktion zur Inhalation
- Schulung
- Gegebenenfalls stationäre Rehabilitation
Insbesondere die Inhalationsinstruktion sowie die Überprüfung der Compliance spielen im Verlauf der chronischen Erkrankung eine zentrale Rolle. Allgemeinmedizinische Praxen, die Kinder und Jugendliche betreuen, sollten sich mit diesem Krankheitsbild auskennen und sich nicht scheuen, Verantwortung in der Behandlung des kindlichen oder jugendlichen Asthmas zu übernehmen.
Interessenkonflikte: Die Autor:innen haben keine deklariert.
Literatur unter www.mgo-medizin.de/literatur
Autor:innen: Lisa Degener, Fachärztin für Allgemeinmedizin, hausärztliche Gemeinschaftspraxis Altenberge (Westf.), Sprecherin des Arbeitskreises hausärztliche Pädiatrie in der DEGAM; Dr. med. Thomas Spindler, Klinikverbund Allgäu, Klinikum Kempten, Klinik für Kinder und Jugendliche, Robert-Weixler-Straße 58, 87439 Kempten; Medizin Campus Bodensee, Klinik für Kinder und Jugendliche, Röntgenstr. 2, 88048 Friedrichshafen
