Notfälle durch schwere allergische Reaktionen

Wenn Nahrungsmittel allergische Reaktionen auslösen, ist ein strukturiertes Vorgehen gefragt. Die Nahrungsmittelanaphylaxie stellt dermatologische Fachärztinnen und Fachärzte in der Praxis vor komplexe Aufgaben – von der Akutintervention mittels Epinephrin über die molekulare Trigger-Identifikation bis hin zur Schulung der betroffenen Patientinnen und Patienten.

Im Rahmen eines CME-zertifizierten Livestreams erläuterte Prof. Dr. med. Franziska Ruëff (LMU München) unter der medizinischen Leitung von PD Dr. med. Thomas Jansen den aktuellen Stand der klinischen Praxis.

Allergische Allgemeinreaktionen gehören zu den kritischen Notfallszenarien in der dermatologischen und allergologischen Praxis. Die Lebenszeitprävalenz anaphylaktischer Reaktionen wird je nach Definition und Kollektiv deutlich unterschiedlich angegeben; in der Literatur finden sich Werte von 0,3 % bis etwa 5 %. Statistisch entfalle etwa jeder hundertste Fall in klinischen Notaufnahmen auf dieses Krankheitsbild. Nach Einschätzung von Prof. Ruëff bleibt die Dunkelziffer fehlerhaft klassifizierter Verläufe hoch. Anaphylaktische Reaktionen würden ex post teils als rein kardiale Synkopen oder unklare Kreislaufstillstände eingestuft – beispielsweise, wenn Betroffene im Außenbereich kollabieren und anamnestisch nicht unmittelbar als Allergiker erfasst werden. Während im Erwachsenenalter vor allem Hymenopterengifte sowie Analgetika und Antibiotika das Spektrum der Auslöser dominieren, stellt nach Angaben der Referentin im Kindesalter die Nahrungsmittelanaphylaxie den häufigsten Trigger dar.

Phänotypen und Pathophysiologie

In ihrem Vortrag demonstrierte Prof. Ruëff die klinische Realität anhand eines Fallbeispiels: Ein Anfang 40-jähriger Patient entwickelte wiederholt nach dem Joggen palmoplantare Schwellungen, eine generalisierte Urtikaria sowie einen ausgeprägten Flush am Stamm. Im Verlauf kam es zu synkopalen Kreislaufkollapsen. Die Kombination aus kutaner Symptomatik und kardiovaskulärer Instabilität erfüllt die Kriterien einer systemischen anaphylaktischen Reaktion. Fehlgeleitete diagnostische Pfade führten in diesem Fall zunächst zur invasiven Implantation eines kardialen Event-Rekorders, welcher ohne Befund blieb und das kausale Problem naturgemäß nicht adressieren konnte.

Prof. Ruëff nutzte dieses Fallbeispiel für eine kritische Diskussion der internationalen Nomenklaturveränderungen. Im angloamerikanischen Sprachraum habe sich eine Definition etabliert, die den Begriff Anaphylaxie für Reaktionen reserviert, bei denen zeitgleich mindestens zwei Organsysteme betroffen sind oder ein kritischer Blutdruckabfall bzw. ein respiratorisches Versagen vorliegt. Diese begriffliche Einengung birgt nach Ansicht der Referentin Risiken für die medizinische Praxis und die Erstellung zukünftiger Therapieleitlinien. Wenn leichtere systemische Reaktionen nicht mehr unter diesen Begriff subsumiert werden, führe dies tendenziell dazu, dass etablierte Antihistaminika und Glukokortikoide aus den Algorithmen gedrängt werden und Epinephrin als einzig verbleibendes Therapeutikum propagiert wird. Nach Auffassung von Prof. Ruëff sollte ein Patient mit einer kutanen Systemreaktion Grad I oder II keineswegs unkritisch mit einer sofortigen Adrenalingabe
behandelt werden.

Für das dermatologische Management sei die Beibehaltung einer feingliedrigen Schweregradeinteilung sinnvoll, da viele Betroffene eine progrediente Dynamik aufweisen. Kaskadenartige Entwicklungen beginnen häufig mit milden kutanen Reaktionen und münden bei erneuter Allergenexposition im anaphylaktischen Schock.

Akutmanagement und pharmakologische Grundlagen

Bei einer manifesten Anaphylaxie handelt es sich um einen zeitkritischen Notfall. Analysen belegen, dass die Zeitspanne bis zum Eintritt eines Reanimationszustandes oft nur wenige Minuten beträgt. Ein relevanter Teil der Reaktionen mit Todesfolge ereignet sich nach Angaben der Referentin im klinischen Setting des Operationssaals. Obwohl die Patienten dort vollständig monitorisiert, intubiert und von medizinischem Personal umgeben sind, lasse sich der Ausgang bei maximal ausgeprägter Mediatorfreisetzung nicht immer kontrollieren. Dies unterstreiche die Bedeutung einer unverzüglichen, leitliniengerechten Pharmakotherapie.

Die pharmakologische Akutintervention stützt sich auf drei Säulen mit stark divergierender Kinetik:

Epinephrin (Adrenalin) flutet nach Darstellung der Referentin bei intramuskulärer Applikation in den M. vastus lateralis innerhalb weniger Minuten an. Es stabilisiert über Alpha-Rezeptoren den Blutdruck via Vasokonstriktion, während es über Beta-Rezeptoren die Bronchodilatation fördert und die weitere Mastzellmediatorenfreisetzung hemmt.

H1-Antihistaminika bewirken eine kompetitive Rezeptorblockade innerhalb von Minuten und lindern primär die kutane Symptomatik wie Pruritus
und Urtikaria.

Glukokortikoide entfalten ihre genomischen Effekte erst mit einer Latenz von mehreren Stunden; ihre primäre Indikation besteht nach Darstellung der Referentin nicht in der unmittelbaren Durchbrechung der Akutsymptomatik, sondern in der Prävention von biphasischen Verläufen sowie protrahierten Reaktionen.

Prof. Ruëff hinterfragte zudem eine unkontrollierte intravenöse Gabe von Adrenalin im ambulanten Bereich. Epinephrin besitze eine schmale therapeutische Breite. Wird das Medikament ohne intensivmedizinisches Monitoring und ohne exakte Titration unverdünnt intravenös verabreicht, drohten nach Erfahrung der Referentin hypertensive Krisen mit konsekutivem Lungenödem infolge eines massiven kardialen Rückstaus. Die intravenöse Applikation sollte daher intensivmedizinischen Bedingungen unter fortlaufendem EKG- und Blutdruckmonitoring vorbehalten bleiben. Aufgrund dieser Barrieren zeigen Registerdaten laut Vortrag, dass selbst medizinische Fachkräfte trotz Leitlinienempfehlungen bei Reaktionen ab Schweregrad II teils Bedenken aufweisen, Epinephrin frühzeitig einzusetzen.

Ambulantes Selbstmanagement

Für Patientinnen und Patienten nach einer systemischen allergischen Reaktion sollte ein vollständiges und individuell angepasstes Notfallset verordnet werden. Dieses Set umfasst nach Empfehlung der Referentin ein schnell wirksames, nicht-sedierendes H1-Antihistaminikum, ein flüssiges Glukokortikoidpräparat zur oralen Resorption; Suppositorien sollten der Pädiatrie vorbehalten bleiben; sowie einen Adrenalin-Autoinjektor (AAI). Asthmatiker sollten zusätzlich ein inhalatives beta-Sympathomimetikum erhalten.

Bei der Patienteninstruktion sollte differenziert werden: Während bei einem verifizierten Insektenstich das Allergenereignis sofort erkennbar ist und eine präventive Einnahme von oralen Antihistaminika und Steroiden erfolgen kann, ist nach Aussage von Prof. Ruëff bei der Nahrungsmittelanaphylaxie der exakte Expositionszeitpunkt oft unklar. Hier gelte: Sobald Symptome auftreten, die über eine reine kutane Manifestation hinausgehen, sollte die Applikation von Epinephrin erfolgen.

Der Markt der Adrenalin-Autoinjektoren befindet sich in stetigem Wandel. Aktuell sind verschiedene Modelle verfügbar, die sich in ihrer Mechanismus-Führung, Nadellänge und Dosierung unterscheiden. Aufgrund potenzieller Fehlfunktionen oder der Notwendigkeit einer Zweitdosis bei persistierender Symptomatik wird ab einem Körpergewicht von 60 kg die Verordnung von zwei Autoinjektoren empfohlen. Ein Modell, welches per Knopfdruck am proximalen Ende ausgelöst wird, birgt laut Referentin ein Risiko für Applikationsfehler, bei denen das Medikament versehentlich in den Daumen injiziert wird.

Als pharmakologische Innovation wurde das neu zugelassene Adrenalin-Nasenspray (Eurneffy) diskutiert. Die pharmakokinetischen Daten zeigen nach Darstellung von Prof. Ruëff eine gute Bioverfügbarkeit und hohe maximale Plasmakonzentrationen, die zudem länger anhalten als bei der intramuskulären Injektion. Dennoch sei in der Akutsituation kritisch zu berücksichtigen, dass die initiale Anflutungszeit bei nasaler Applikation im direkten Vergleich zur parenteralen intramuskulären Gabe eine geringfügige Verzögerung aufweise. Da in der Akutsituation eine schnelle Penetration des Vasopressors gefordert sei, fehlten aktuell noch umfassende klinische In-vivo-Daten, die den therapeutischen Effekt des Sprays während einer schweren anaphylaktischen Schocksituation validieren. Zudem ergeben sich laut Referentin in der pädiatrischen Anwendung praktische Barrieren: Ein panisches Kind neige zu Abwehrbewegungen, welche eine korrekte nasale Applikation im Vergleich zu einem mechanischen Autoinjektor am Oberschenkel erschweren könnten.

Unabhängig vom gewählten Device bleibe das Problem im ambulanten Bereich die mangelnde Adhärenz und Anwendungsangst. Viele Patienten führen ihr Notfallset im Alltag nicht mit sich oder zögern die Applikation hinaus. Abhilfe schafften hier strukturierte Schulungsprogramme wie das AGATE-Konzept, bei denen der logistische Ablauf mittels Trainingsinjektoren eingeübt wird.

Kausale Diagnostik und Kofaktoren

Die Identifikation des ursächlichen Allergens bildet nach Aussage der Expertin das Fundament der dermatologischen Rezidivprophylaxe. Neben einer fundierten Anamnese und klassischen Hauttests nimmt die moderne molekulare komponentenbasierte In-vitro-Diagnostik einen zentralen Stellenwert ein. Sie erlaubt eine präzise Differenzierung zwischen kreuzreaktiven Sensibilisierungen und Primärsensibilisierungen gegen speicherstabile Proteine, etwa Ara h 2 bei Erdnussallergie, die mit einem Risiko für schwere Systemreaktionen assoziiert sind.

In der klinischen Realität erweise sich die Diagnostik jedoch häufig dadurch als komplex, dass anaphylaktische Reaktionen auf Nahrungsmittel transient auftreten und stark von der Gegenwart spezifischer Kofaktoren abhängen. Zu den relevanten Kofaktoren zählen nach Darstellung der Referentin:

• Körperliche Anstrengung und Sport.
• Akute Infekte.
• Alkoholkonsum.
• Medikation, insbesondere Acetylsalicylsäure (ASS), Betablocker und ACE-Hemmer.
• Hormonelle Faktoren und psychischer Stress.

Ein Paradebeispiel für diese Pathophysiologie ist nach Darstellung von Prof. Ruëff die weizenabhängige, anstrengungsinduzierte Anaphylaxie (WDEIA). Der zugrundeliegende Mechanismus basiert meist auf einer IgE-vermittelten Sensibilisierung gegen das Weizenprotein Omega-5-Gliadin. Weder der isolierte Verzehr von weizenhaltigen Nahrungsmitteln noch die reine körperliche Belastung führen bei den betroffenen Patienten zu einer klinischen Symptomatik. Erst die Kombination könne zum Problem werden: Unter dem Einfluss von Kofaktoren kommt es zu einer gesteigerten gastrointestinalen Permeabilität und einer beschleunigten enteralen Resorption intakter Proteine, die systemisch eine Mastzelldegranulation triggern. Zur Sicherung der Diagnose sind laut Referentin im klinisch-stationären Umfeld kontrollierte Provokationstestungen unter standardisierter Kombination des Nahrungsmittels mit Kofaktoren erforderlich. Solche Provokationen berufen sich auf ein relevantes Risikoprofil mit der Gefahr von verzögerten Reaktionen. Sie sollten daher nach Auffassung von Prof. Ruëff im ambulanten Praxisbereich unterbleiben.

Differenzialdiagnose Mastozytose und Perspektiven

Bei der diagnostischen Aufarbeitung jeder schweren anaphylaktischen Reaktion – insbesondere bei Erwachsenen nach Hymenopterenstichen oder unerklärlichen Nahrungsmittelreaktionen – sollte nach Aussage der Referentin das Vorliegen einer indolenten systemischen Mastozytose (ISM) ausgeschlossen werden. Daten belegen, dass über 5% aller erwachsenen Patienten mit schweren Reaktionen auf Insektengifte eine verdeckte systemische Mastozytose aufweisen. Ein wichtiger diagnostischer Marker sei neben der Inspektion der Haut die Bestimmung der basalen Serumtryptase im beschwerdefreien Intervall. Liegt der Wert persistierend über dem Schwellenwert von 20, sei eine molekulargenetische Untersuchung auf die KIT-D816V-Mutation indiziert.

Anaphylaxien bei Mastozytose-Patienten verlaufen laut Prof. Ruëff klinisch oft fulminant und bemerkenswerterweise teils komplett ohne kutane Symptome wie Urtikaria, da die Mastzelldegranulation primär den Gefäßtonus kompromittiert. Während bei der Insektengiftallergie die spezifische Immuntherapie (SIT) als wirksamer Standard etabliert ist, gestalte sich die kausale Therapie bei Nahrungsmittelallergien nach wie vor schwierig. Orale Toleranzinduktionen erzielten zwar eine temporäre Anhebung der individuellen Reaktionsschwelle, bieten jedoch laut Referentin keinen permanenten immunologischen Schutz. Der Effekt persistiere nur unter kontinuierlicher, täglicher Allergenzufuhr und gehe mit einer relevanten Rate an Nebenwirkungen wie der Induktion einer eosinophilen Ösophagitis einher.

Innovative Forschungsansätze untersuchen aktuell die Kombination der oralen Immuntherapie mit Biologika wie Dupilumab, um die Rate der Zieldosis-Erreichung zu steigern; diese Ansätze befinden sich jedoch noch im Studien-Stadium und stellen keine In-Label-Therapie dar. Für hochgradig gefährdete Patientinnen, die bereits auf anaphylaktische Spurenkonzentrationen reagieren, stellt nach Angaben von Prof. Ruëff der Off-Label-Einsatz des Anti-IgE-Antikörpers Omalizumab eine Option dar, um im Alltag vor akzidentellen Expositionen geschützt zu sein. Es bleibe abzuwarten, inwieweit zukünftige immunologische Therapieansätze das Spektrum der dermatologischen Allergologie erweitern können.

(sma)