Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (AEG) sind eine Tumorentität mit steigender Inzidenz in westlichen Ländern und gehören weltweit zu den führenden tumorbedingten Todesursachen. Je nach Stadium reichen die Behandlungsoptionen von der endoskopischen Resektion über multimodale perioperative Konzepte bis hin zur palliativen Systemtherapie — ein Spektrum, das sich in den vergangenen Jahren durch neue Evidenz und zusätzliche Therapieoptionen kontinuierlich weiterentwickelt hat.
Epidemiologie und Risikofaktoren
Weltweit wurden 2022 rund 511.000 Neuerkrankungen an Ösophaguskarzinomen registriert [1]. Bei einer insgesamt ungünstigen Prognose mit einem 5-Jahresüberleben von 25–27 % [2] gehört das Ösophaguskarzinom weltweit zu den sieben häufigsten tumorbedingten Todesursachen [1]. In Deutschland erkrankten 2023 rund 7.600 Menschen, wobei Männer mit etwa 5.800 Neuerkrankungen deutlich häufiger betroffen waren als Frauen [2]. Die absolute Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland stieg in den letzten 15 Jahren um durchschnittlich 1,7 % pro Jahr, auch wenn die altersstandardisierten Erkrankungsraten konstant blieben [3].
Histologisch werden Ösophaguskarzinome in Plattenepithelkarzinome (PEC) und Adenokarzinome (AEG) unterteilt. Während das PEC weltweit die häufigste Entität darstellt, hat die Inzidenz von AEG in westlichen Ländern in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zugenommen — in Deutschland ist ihr Anteil inzwischen auf insgesamt 48 % angestiegen und liegt bei Männern mit 52 % sogar über dem der PEC [2]. Dieser Trend wird auf Veränderungen des Lebensstils zurückgeführt [4]. Als wesentliche Risikofaktoren für die Entwicklung von AEG gelten Adipositas, gastroösophageale Refluxkrankheit und Barrett-Ösophagus, während Tabak- und Alkoholkonsum die führenden Risikofaktoren für das PEC darstellen [4].
Diagnostik
Frühkarzinome sind in aller Regel symptomlos. Erst bei fortgeschrittenem Tumorwachstum und zunehmender Lumeneinengung des Ösophagus treten Beschwerden auf — allen voran die progrediente Dysphagie, Gewichtsverlust und retrosternale Schmerzen [5]. Die S3-Leitlinie empfiehlt daher, alle Patient*innen mit oben genannten Symptomen, gastrointestinaler Blutung, rezidivierender Aspiration oder Inappetenz einer frühzeitigen Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsieentnahme zuzuführen [5].
Bestätigt sich der Verdacht eines Adenokarzinoms histologisch, schließt sich ein strukturiertes prätherapeutisches Staging an. Bei kurativer Therapieintention umfasst dieses neben der Computertomographie von Thorax und Abdomen die Endosonographie, die zur Beurteilung der Tumorinfiltrationstiefe und des lokoregionären Lymphknotenstatus die höchste Aussagekraft besitzt [5]. Dennoch ist die Staginggenauigkeit begrenzt: Bei cT2-Tumoren wurde in einer multizentrischen Analyse in etwa einem Drittel der Fälle ein Understaging nachgewiesen, was die Therapieplanung vor besondere Herausforderungen stellt [6]. Parallel dazu sollte bei potenziell resektablen Tumoren eine Evaluation der funktionellen Operabilität erfolgen, die neben kardiopulmonalen Vorerkrankungen, Ernährungsstatus und Komorbiditäten auch das Alter der Patient*innen berücksichtigt [5].
Darüber hinaus gewinnt die molekulare Charakterisierung zunehmend an Bedeutung. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt bei fortgeschrittenen AEG die Bestimmung von HER2, PD-L1, MSI/dMMR sowie Claudin-18.2 — Biomarker, die eine differenzierte Therapieplanung ermöglichen und die Auswahl systemischer Behandlungsstrategien maßgeblich beeinflussen [5]. Die Zusammenführung aller Befunde und die abschließende Therapieentscheidung sollten im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards erfolgen [5].
Therapie im Frühstadium
Die Prognose und Therapie von Frühkarzinomen (T1) hängen maßgeblich von der Tiefe der Wandinfiltration ab, die zwischen mukosaler (T1a) und submuköser (T1b) Beteiligung unterscheidet. Bei auf die Mukosa begrenzten Karzinomen (T1a) ist das Risiko einer lymphogenen Metastasierung mit 1–2 % sehr gering, weshalb die endoskopische Resektion als Therapiestandard gilt [5]. Als Verfahren stehen die endoskopische Mukosaresektion (EMR) und die endoskopische Submukosadissektion (ESD) zur Verfügung, wobei die Leitlinie der American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) bei Läsionen über 20 mm die ESD empfiehlt, da hierdurch insbesondere bei größeren Läsionen höhere En-bloc- und R0-Resektionsraten erzielt werden können [7]. Die dabei erzielten Überlebensraten sind mit denen nach chirurgischer Resektion als vergleichbar beschrieben worden [8].
Bei Tumoren mit Submukosainfiltration (T1b) steigt das Lymphknotenmetastasierungsrisiko hingegen auf 20–30 % an, weshalb in diesen Fällen weiterhin überwiegend eine chirurgische Resektion mit Lymphknotenresektion empfohlen wird [8]. Neuere Daten legen jedoch nahe, dass das Lymphknotenmetastasierungsrisiko bei sorgfältig selektionierten T1b-Tumoren mit niedrigem Risikoprofil geringer ist als bisher angenommen, sodass die Indikation zur chirurgischen Resektion in diesen Fällen künftig möglicherweise enger gefasst werden kann [9].
Perioperative Systemtherapie bei resektablen Tumoren
Für resektable lokal fortgeschrittene Tumoren ist die chirurgische Resektion die zentrale kurative Behandlungsoption. Die MAGIC-Studie (2006) legte den Grundstein für das heute etablierte multimodale Therapiekonzept und zeigte erstmals einen Überlebensvorteil für die perioperative Chemotherapie gegenüber alleiniger Operation [10]. Als etablierte multimodale Therapiekonzepte galten das FLOT-Protokoll (5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) sowie das CROSS-Protokoll (41,4 Gy Bestrahlung parallel zur Gabe von Paclitaxel und Carboplatin).
Abb. 1: Algorithmus für die Primärtherapie beim AEG (modelliert nach [25])
Legende:
1AEG: Adenokarzinom des ösophago-gastralen Übergangs
2Risikofaktoren: Ulceration, L1, V1, G3, R1 basal tiefe Submukosainfiltration, multifokale/nicht abtragbare Barrett-Läsionen
*aktuell (Oktober 2025) off-label, aber signifikanter Vorteil im Ereignis-freien Überleben und im Gesamtüberleben in randomisierter Placebo-kontrollierter Phase-3-Studie Matterhorn belegt
Die multizentrische, randomisierte ESOPEC-Studie (2024) verglich beide Ansätze erstmals direkt und zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil für FLOT: Das 3-Jahres-Gesamtüberleben betrug 57,4 % im FLOT-Arm gegenüber 50,7 % im CROSS-Arm [11]. Die ESMO-Leitlinien wurden daraufhin entsprechend angepasst und FLOT zum neuen Standard erklärt [12]. Dieser Standard wurde zuletzt erneut weiterentwickelt: Die im Juni 2025 im New England Journal of Medicine publizierte MATTERHORN-Studie zeigte eine signifikante Verbesserung des ereignisfreien Überlebens durch die Ergänzung von Durvalumab zu FLOT [13]. Die EMA-Zulassung steht noch aus, sodass der Einsatz in Europa derzeit noch als Off-Label-Use einzustufen ist (Abb. 1).
Bei älteren Patient*innen mit ausreichender Operabilität, bei denen eine perioperative Chemotherapie aufgrund von Komorbiditäten oder reduziertem Allgemeinzustand nicht vertretbar erscheint, kann nach individueller Abwägung eine primäre chirurgische Resektion erwogen werden [5].
Bei inoperablen Tumoren stellt die definitive Radiochemotherapie eine Therapieoption dar, wenngleich die Datenlage für AEG begrenzt ist und keine gesicherte Überlegenheit gegenüber einer alleinigen Systemtherapie belegt ist [12].
Chirurgische Therapie und Operationsverfahren
Die Wahl des operativen Vorgehens richtet sich wesentlich nach der Tumorlokalisation gemäß der Siewert-Klassifikation, die Tumoren des gastroösophagealen Übergangs anhand der Lage des Tumorzentrums relativ zur Z-Linie in die Typen AEG I, II und III unterteilt (▶ Abb. 2). Bei Siewert-Typ-I-Tumoren stellt die Ivor-Lewis-Ösophagektomie das präferierte Verfahren dar — ein zwei-Höhlen-Eingriff mit subtotaler Ösophagektomie, Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose. Bei AEG-III-Tumoren ist die transhiatal erweiterte Gastrektomie der Eingriff der Wahl. Für AEG II sind prinzipiell beide Verfahren möglich [5]. Welches Vorgehen hinsichtlich des Gesamtüberlebens überlegen ist, untersucht aktuell die internationale, prospektiv-randomisierte CARDIA-Studie, die unter Federführung der Uniklinik Köln durchgeführt wird [14].
Unabhängig vom gewählten Resektionsverfahren kann die Operation offen, minimal-invasiv, robotisch oder als Hybridverfahren durchgeführt werden. In den letzten Jahren zeigt sich ein klarer Trend hin zu minimal-invasiven Techniken, wobei insbesondere die roboterassistierten Verfahren die stärkste Zunahme verzeichnen [15].
Für minimal-invasive und hybride Ansätze konnten im Vergleich zur offenen Operation Vorteile hinsichtlich postoperativer, insbesondere pulmonaler Komplikationen, sowie der Lebensqualität gezeigt werden [5]. Entsprechend empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie die minimal-invasive oder Hybrid-Technik gegenüber dem offenen Verfahren, wobei die Wahl des Verfahrens im Einzelfall von Tumorlokalisation, Patient*innenfaktoren und der Expertise des Zentrums abhängt [5].
Trotz kontinuierlicher Fortschritte in der operativen Technik und der perioperativen Versorgung ist die Ösophagektomie weiterhin mit einer hohen Komplikationsrate verbunden. Zu den häufigsten postoperativen Komplikationen zählen Pneumonien, kardiale Arrhythmien sowie Anastomoseninsuffizienzen. Seltener treten Rekurrensparesen und Chylothoraces auf. Zu den häufigsten Spätkomplikationen zählen Anastomosenstrikturen mit Dysphagie, eine verzögerte Magenentleerung, Refluxbeschwerden, Malabsorption sowie das Dumping-Syndrom [16].
Zentralisierung der Ösophaguschirurgie
Die zunehmende Zentralisierung gilt als wichtiger Faktor für die Verbesserung der Behandlungsqualität in der Chirurgie. Besonders eindrücklich wurde dieser Zusammenhang bei Ösophagusresektionen in den Niederlanden nachgewiesen: Nach der Verlagerung auf spezialisierte Zentren sank die postoperative Mortalität von 12 % auf 4 %, begleitet von einer Reduktion der Komplikationsrate und einer Verbesserung des Langzeitüberlebens [17].
Auch in Deutschland wird die Versorgung von Patient*innen mit Ösophaguskarzinomen zunehmend in zertifizierten Zentren konzentriert. Im Zuge dieser Entwicklung stieg die Fallzahl pro Zentrum von median 25,5 Eingriffen im Jahr 2019 auf 34 Eingriffe im Jahr 2023. Gleichzeitig sank die 30-Tage-Mortalität nach Ösophagusresektion von 4,1 % auf 1,56 %, was auf eine Verbesserung der perioperativen Versorgungsqualität hinweist [18].
Besonders deutlich zeigt sich dieser Zusammenhang in Hochvolumen-Zentren. So wurden an der Uniklinik Köln im Jahr 2025 insgesamt 257 onkologische Ösophagusresektionen mit Rekonstruktion als Magenhochzug durchgeführt, mit einer niedrigen Anastomoseninsuffizienzrate von 10 %. Diese Ergebnisse unterstreichen den Zusammenhang zwischen hoher Fallzahl und günstigen Behandlungsergebnissen und stützen die weitere Zentralisierung komplexer ösophago-gastraler Eingriffe.
Therapieansprechen und das Problem der Minor Responder
In der internationalen SPACE-FLOT-Studie (2025) mit 1.887 Patient*innen aus 43 Zentren wiesen etwa ein Viertel der Patient*innen nach neoadjuvanter Therapie mit FLOT nur eine minimale histopathologische Tumorregression auf [19]. Diese sogenannten Minor Responder wiesen im Vergleich zu Patient*innen mit besserem Ansprechen signifikant schlechtere Überlebensraten auf [19]. Zugleich zeigte die Analyse, dass insbesondere Patient*innen mit gutem Ansprechen auf die neoadjuvante Gabe von einer postoperativen Fortführung der FLOT-Therapie profitieren, während sich für Minor Responder kein eindeutiger Überlebensvorteil nachweisen ließ [19]. Eine Kölner Arbeitsgruppe konnte hingegen einen signifikanten Überlebensvorteil einer vollständigen perioperativen FLOT-Therapie auch bei geringer Tumorregression nach Neoadjuvanz zeigen [20]. Die optimale postoperative Therapiestrategie für diese Hochrisikogruppe ist derzeit noch nicht abschließend geklärt.
Nachsorge
Nach Behandlung mit kurativer Intention empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie eine strukturierte Nachsorge, sofern sich daraus weitere Therapieentscheidungen ableiten lassen [5]. Da gesicherte Studiendaten zum optimalen Umfang und zur Häufigkeit der Nachsorge bislang fehlen, wird in Anlehnung an die S3-Leitlinie Magenkarzinom eine halbjährliche Kontrolle mit Endoskopie und Computertomographie von Thorax und Abdomen in den ersten zwei postoperativen Jahren empfohlen, gefolgt von jährlichen Kontrollen bis zum Ende des fünften postoperativen Jahres [5]. Darüber hinaus sollten Ernährungsstatus und Lebensqualität im Verlauf regelmäßig erfasst werden, da insbesondere nach Ösophagektomie oder Gastrektomie relevante funktionelle Einschränkungen auftreten können [5].
Metastasierte Erkrankung
Etwa ein Drittel der Patient*innen weist bereits bei Diagnosestellung ein metastasiertes Stadium auf [2]. Grundlage der systemischen Erstlinientherapie in diesem palliativen Setting, ist eine platinbasierte Kombinationschemotherapie, die je nach molekularem Biomarkerprofil um zielgerichtete und immunonkologische Substanzen erweitert werden kann [5].
Abb. 4: Algorithmus für die Erstlinientherapie des fortgeschrittenen AEG (modelliert nach [25])
Legende:
1Nivolumab ist in Europa zugelassen bei PD-L1 CPS ≥ 5 entsprechend Checkmate-649-Studie
2Pembrolizumab ist in Europa zugelassen bei Adenokarzinom des Ösophagus bei PD-L1 CPS ≥ 10 entsprechend Keynote-590-Studie und bei HER2 negativen und HER2 positiven Adenokarzinom des Magens und ösophago-gastralen Übergangs bei PD-L1 CPS ≥ 1 entsprechend Keynote-859-Studie und Keynote-811-Studie
3Tislelizumab in Europa zugelassen bei Adenokarzinom des Magens und ösophago-gastralen Übergangs bei PD-L1 TAP ≥ 5 %
Bei HER2-Überexpression ist Trastuzumab fester Bestandteil der Erstlinientherapie und verbessert das Gesamtüberleben gegenüber alleiniger Chemotherapie signifikant [21]. Patient*innen mit PD-L1-positiven Tumoren profitieren zusätzlich von einer Checkpoint-Inhibition mit Pembrolizumab/Nivolumab/Tislelizumab [22]. Ein weiterer relevanter Biomarker ist die Mikrosatelliteninstabilität: MSI-H/dMMR-Tumoren weisen eine hohe Sensitivität gegenüber Checkpoint-Inhibitoren auf, weshalb eine Therapie mit Pembrolizumab in dieser Subgruppe empfohlen wird [23]. Für Claudin-18.2-positive, HER2-negative Tumoren steht mit Zolbetuximab ein weiterer zielgerichteter Antikörper zur Verfügung [24] ( Abb. 4).
Kira Engl, Christiane J. Bruns, Naita M. Wirsik
Aus dem Heft ärtzliches journal onkologie 05/2026
