Inzwischen wird beim Prostatakarzinom (PCa) risikoadjustiert zum primären Staging die Prostataspezifisches- Membranantigen-Positronenemissionstomographie (PSMA/PET) empfohlen. Diese ist jedoch dem histologischen Nachweis eines Befalls der Lymphknoten (LK) weiterhin unterlegen, weshalb die pelvine Lymphadenektomie (LA) immer noch als Goldstandard zur Detektion von LKMetastasen im Rahmen der radikalen Prostatektomie (RP) angesehen wird. Unter Abwägung von zusätzlichem Aufwand und Morbidität des Eingriffs und noch nicht eindeutig belegtem onkologischen Nutzen wurden die Empfehlungen der Leitlinien (LL) zur LA zuletzt deutlich modifiziert. Hinzukommt, dass der Mehraufwand der pelvine LA bei der RP, der neben der eigentlichen Operation u. a. auch die histopathologische Aufarbeitung umfasst, seit 2025 in Deutschland nicht mehr gesondert vergütet wird. Ein bildgestützter gezielter Ansatz – wie ihn die komplikationsarme sentinelgesteuerte LA bietet – könnte das Dilemma lösen. Neben der hohen Sensitivität im Metastasennachweis sprechen aktuelle Daten auch für einen onkologischen Nutzen des Verfahrens, das sich gut in die minimalinvasive robotische Operationstechnik integrieren lässt
Aktualisierung der Leitlinienempfehlungen zur LA beim PCa
Ein präzises LK-Staging hat beim PCa nicht nur prognostische, sondern auch therapeutische Konsequenz. Je nach Vorhandensein und Ausdehnung der lymphogenen Metastasierung kann die adjuvante Therapie optimal angepasst werden [1]. Während der diagnostische Wert der pelvinen LA beim PCa unbestritten bleibt, werden ihre therapeutische Rolle und onkologischen Vorteile angesichts ihrer potenziellen Morbidität und der außerdem zur Verfügung stehenden PSMA-Bildgebung jedoch zunehmend in Frage gestellt. Dies spiegelt sich auch in angepassten Empfehlungen der deutschen S3-LL und der LL der European Association of Urology (EAU) zum PCa wider. Bereits bei der Aktualisierung der EAU-LL im Jahr 2024 wurden die Empfehlungen zur pelvinen LA deutlich modifiziert [1]. Bisher wurde für alle Patienten mit einem nach multivariaten Nomogrammen ermittelten individuellen Risiko für eine LK-Metastasierung von > 5–7 % eine ausgedehnte LA empfohlen. Die LA findet hier seitdem bei Patienten mit mittlerem Risiko keine Erwähnung mehr. Für die Hochrisikogruppe und lokal fortgeschrittene Stadien wird im Falle einer LA ein extendiertes Vorgehen empfohlen. Auch bei der Aktualisierung der deutschen LL (2025) wurden die Empfehlungen zur LA deutlich modifiziert und abgeschwächt [2]. Bisher sollte über das Risiko einer LK-Metastasierung und über Vor- und Nachteile einer LA aufgeklärt werden. Bei niedrigem Risiko (cT1c und PSA < 10 ng/ml und Gleason- Score ≤ 6) konnte auf eine LA verzichtet werden. Zudem fand Erwähnung, dass die Rate an nodalpositiven Befunden abhängig von der Ausdehnung der LA steigt und dies ein exaktes Staging sowie die frühe Einleitung einer adjuvanten Therapie bei nachgewiesenen LKMetastasen ermöglicht. Ein Überlebensvorteil durch die LA ohne adjuvante Maßnahme wurde nicht gesehen, jedoch Hinweise für einen Einfluss auf das progressionsfreie Überleben. Jetzt wurden diese Empfehlungen auf eine „Kann- Empfehlung“ für Patienten mit intermediärem PCa reduziert. Bei hohem und sehr hohem Risiko bzw. lokal fortgeschrittenem Stadium solle eine ausgedehnte LA erfolgen.
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