Die hohe Qualität der Pelvic-Floor-Sonographie (PF-S) nach Kociszewski in der primären Diagnostik urogynäkologischer Symptome ist unbestritten. Sie zählt zu den wichtigsten diagnostischen Werkzeugen der Urogynäkologie [1] und wird explizit in der Leitlinie zur Sonographie in der Urogynäkologie mit dem höchsten Empfehlungsgrad aufgelistet. Doch auch im postoperativen diagnostischen Vorgehen ist sie gerade bei Therapieversagen unverzichtbar. Ein Fallbeispiel.
Gabriele S., 71 Jahre, beklagte seit vielen Jahren in Folge dreier stattgehabter Geburten eine im Verlauf der Jahre zunehmende Harninkontinenz. Diese trat klinisch in erster Linie bei körperlichen Belastungen unterschiedlichster Art auf. Sportliche Aktivitäten wurden erheblich eingeschränkt, bei Lachen und Husten kam es zum unwillkürlichen Harnverlust mit deutlicher Minderung der Lebensqualität.
Sonographisch wurde eine Harntransportstörung ausgeschlossen; Restharn wurde nicht dokumentiert. Eine Drangsymptomatik bestand nicht.
Den anamnestischen Angaben zufolge unterzog sie sich der Implantation eines midurethralen Bandes bei der gestellten Diagnose einer unkomplizierten Belastungsinkontinenz II°. Nach Aufklärung zur operativen Therapie erfolgte die Bandeinlage mit intraoperativ komplikationslosem Verlauf. Postoperativ kam es zum unauffälligem Wundheilungsverlauf. Die Patientin war mit der wiedergewonnenen Kontinenz zunächst sehr zufrieden.
Postoperativ auftretende Komplikationen und Beschwerden nach TVT
Jedoch kam es bereits nach wenigen Tagen im frühpostoperativen Verlauf zu neu aufgetretenen Drangsymptomen.
Bei zunächst milden Symptomen mit leichter Pollakisurie tagsüber und 1- bis 2-maliger Nykturie erfolgte die Urindiagnostik bei Verdacht auf einen postoperativen Harnwegsinfekt. Bei ausbleibendem Bakteriennachweis erfolgte dennoch die Einnahme eines Antibiotikums. Eine Besserung der Symptomatik ergab sich nicht.
Ohne weiterführende Diagnostik schloss sich bei unauffälliger Restharnsonographie die Einnahme einer anticholinergen Therapie (Trospiumchlorid 2 x 15 mg) an. Aufgrund zunehmender Beschwerden mit Steigerung der Miktionsfrequenz tagsüber und zwischenzeitlich regelhaft 2-maliger Nykturie wurde die Medikation auf Trospiumchlorid 45 mg 1 – 0 – 0 eskaliert.
Bei nur geringer Besserung der Beschwerden berichtete die Patientin über deutliche Nebenwirkungen mit Mundtrockenheit und Obstipation. Es erfolgte die Umstellung auf Mirabegron 50 mg. Eine wesentliche Beeinflussung der Beschwerden gelang auch hiermit nicht.
Nach kontinuierlicher Einnahme über neun Wochen stellte sich die Patientin bei ihrer Gynäkologin vor und es erfolgte schließlich die Umstellung der Medikation auf Solifenacin 10 mg 1 x 1 nach unauffälliger vaginaler Spekulumseinstellung.
Die wiedergewonnene Kontinenz bei Lachen, Husten und körperlicher Belastung wurde wie bereits unmittelbar postoperativ als „gut“ angegeben.
Insgesamt gab die Patientin jedoch nun eine signifikante Minderung der Lebensqualität durch die postoperativ „de novo“ entwickelten Drangbeschwerden mit nun 3- bis 4-maliger Nykturie und ca. 10-maliger Miktion tagsüber an. Die Medikation wurde um Vibegron ergänzt. Die Nykturie verblieb bei 3 / Nacht; tagsüber allenfalls leichte Befundbesserung.
Es wurde die klinische Kontrolle nach zehn Wochen und bereits prospektiv bei ausbleibender Effektivität die Botulinumtoxin-Injektionstherapie vereinbart.
Durch den starken Wunsch zur Vermeidung eines erneuten operativen Eingriffs erfolgte das Einholen einer weiteren Therapieempfehlung.
Bei vermuteter chronischer emotionaler Anspannung nach erfolgter OP und der anzunehmenden großen Enttäuschung über die nun reduzierte Lebensqualität trotz der auf sich genommenen primären OP (TVT-Implantation), wurden der Patientin Yoga- und Pilates-Übungen zur Entspannung des Beckenbodens nahegelegt. Auch dies blieb ohne positiven Effekt.
Gibt es eine Standarddiagnostik post-OP?
Bedauerlicherweise sind solche oder ähnliche „Patientinnen-Irrfahrten“ nicht selten. Wie in diesem vorliegenden Fall wäre hierbei bereits zu Beginn der postoperativ neu geschilderten Symptomatik eine zielgerichtete Diagnostik, die weit über die Abklärung eines möglichen Harnwegsinfekts hinauszugehen hat, wünschenswert gewesen.
Doch wie sähe eine solche aus? Wie könnte zur Vermeidung unentdeckter Komplikationen eine postoperative Befunderhebung als Standard etabliert werden, wie es nach Stein- oder Tumortherapien mit qualitätssichernden Kontrollen seit Jahren erfolgreich umgesetzt wird?
Der postoperative Erfolg des TVT-Bandes ist bereits entscheidend von der präoperativen Planung abhängig.
Kociszewski entwickelte die Theorien von Ulmsten zur optimalen Platzierung des midurethralen Bandes anhand sonographischer Kriterien weiter. Er etablierte ein individualisiertes Verfahren, nachdem das spannungsfrei einzulegende Band am Übergang von distalem zu mittlerem Harnröhrendrittel platziert werden soll.
Pelvic-Floor-Sonographie (PF-S) in der postoperativen Befunderhebung
Da aufgrund interindividueller Unterschiede in der Harnröhrenlänge die ursprüngliche Angabe Ulmstens („Kolpotomie 1 cm proximal des Meatus“) somit nicht bei jeder Patientin zur optimalen Lage des Bandes führt, fordert Kociszewski, zur Planung des TVT präoperativ sonographisch die Harnröhrenlänge zu erheben und intraoperativ entsprechend zu berücksichtigen.
Tape functionality
Neben der korrekten „Lage“ (Abstand zwischen Meatus externus und Blasenhals) konnte Kociszewski in seinen Ultraschallstudien zudem die Parameter „Abstand“ (Distanz des Bandes zur Urethra; 3 – 5 mm), „Form“ (gestreckt, urethraparallel im Spatium urethrovaginale) und „Symmetrie“ (tiefster Punkt des Bandes bei 6 Uhr) als wichtige Faktoren für die korrekte Funktionalität des Bandes („tape functionality“) aufzeigen.
Diese gilt es nach jeder erfolgten TVT-Einlage standardisiert zu erheben, um mögliche Pathologien frühzeitig zu sichern und somit umgehend korrigieren zu können [2, 3].
Störungen einer regelrechten „tape functionality“ gehen in der Regel mit mindestens einer Pathologie der genannten Faktoren einher und lassen sich zuverlässig sonographisch darstellen. Ein punktgenaues Komplikationsmanagement ist nur so zu erreichen.
Morphologisches Korrelat zur „de novo“-Urge
Im vorliegenden Fallbeispiel der sogenannten „de novo“-Urge zeigte sich in der PF-S der nachstehende Befund:
Der für die Funktionalität des Bandes erforderliche Abstand von 3 – 5 mm wurde erheblich unterschritten. Das alloplastische Band liegt bei unmittelbarem Kontakt der Urethra direkt an. Es resultiert ein dauerhafter Reiz der Harnröhrenrezeptoren durch das scharfkantige alloplastische Material.
Zudem imponiert für die Form des Bandes ein hufeisenförmiges Echo, was auf eine nicht spannungsfreie Lage hinweist.
Banderhalt durch Komplikationsmanagement durch PF-S möglich
Bei einer frühzeitigen postoperativen Befundsicherung innerhalb von ca. fünf Tagen hätte ohne Schwierigkeiten eine operative Lagekorrektur unter Erhalt des Bandes erfolgen können. Dies war nun nicht mehr möglich; zur Beseitigung der erheblichen Beschwerden im Alltag musste das Band reseziert werden.
Angemerkt sei, dass ein bloßes Durchtrennen des zwischenzeitlich durch Gewebedurchbauung fixierten Bandes keine wesentliche Änderung der Spannung oder Lage bewirkt und unterbleiben sollte.
Vor dem Hintergrund ihrer hohen differentialdiagnostischen Aussagekraft ist eine standardisierte Durchführung und Dokumentation der PF-S nach Kociszewski im postoperativen Setting dringend zu empfehlen [5] und ein wichtiger Schritt zur Qualitätssicherung in der urogynäkologischen Versorgung und zur Reduktion posttherapeutischer Komplikationen.
Literatur: https://mgb-medizin.de/literatur/
Autoren: Guido Breuer, Lina Schulte-Kiefe
