Risikoadaptiertes PSA-MRT-Screening droht an Scheuklappen zu scheitern

Was muss eigentlich noch passieren, damit das IQWIG die wissenschaftlichen Fakten nicht nur sieht, sondern auch die logischen Schlussfolgerungen daraus zieht. Der RAS-Vorbericht offenbart eine bemerkenswerte Blindheit gegenüber einer längst fälligen Modernisierung der Früherkennung des Prostatakarzinoms. Das Uroskop liefert die neuen Fakten.

Prof. Peter Albers rechnet mit starken negativen Effekten, wenn die IQWiG-Evaluation zweimal innerhalb von fünf Jahren zu einer negativen G-BA-Entscheidung führen würde. „Aktuell gibt es in Deutschland im Gegensatz zur Brustkrebsfrüherkennung bei ähnlichen Ergebniszahlen keine zeitgemäße, organisierte Früherkennung des Prostatakarzinoms trotz steigender Krankheitsfälle. Die Politik steht im Herbst vor AfD-Wahlen und tut nichts für die Männer.“ Prof. Albers ist ein international anerkannter Experte für wissenschaftliche Fragen der Früherkennung des Prostatakarzinoms. Der Direktor der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Düsseldorf leitet seit 2020 die Abteilung „Personalisierte Früherkennung des Prostatakarzinoms“ am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg.

Die Evidenzanalyse des IQWiG hält Albers durchaus für korrekt, kann aber die daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen nicht nachvollziehen. „Es liegen richtigerweise keine langfristigen Daten zur PSA-MRT-Sequenz im Screening vor“, stellt Prof. Albers fest. Das IQWiG spricht zwei skandinavische Screeningstudien an (ProScreen aus Finnland, Göteborg 2 aus Schweden), beachtet aber nicht, dass nur ProScreen auf Mortalität gepowert ist. Zudem sei ProScreen so jung, dass es noch sicher 20 Jahre brauche, bis Daten zur Sterblichkeit vorliegen.

IQWiG fordert indirekt Studie RAS vs. PSA-basiertes Screening

Das IQWiG fordert indirekt eine neue randomisierte Studie des RAS gegen das PSA-basierte Screening, die Jahrzehnte dauern würde und wahrscheinlich keine wirklich neuen Erkenntnissse bringen würde. Auch der Vergleichsarm sei nicht mehr realistisch, weil es keine reines PSA-basiertes Screening mehr gebe. „Stattdessen sollte man namhafte Epidemiologen um eine Modellierung des Risiko-adaptierten gegen das opportunistische Screening bitten, denn mit diesen Modellen kann man inzwischen sehr exakt den Nutzen und den Schaden eines Screenings über Jahrzehnte hinweg vorhersagen“, stellt Prof. Albers fest. Damit hätte der G-BA eine wesentlich bessere Entscheidungsgrundlage, die recht rasch vorliegen könnte. Die epidemiologische Methode der Modellierung ist weltweit anerkannt und hat auch beim Brustkrebs-Screening Entscheidungen vereinfacht. Sie ist vergleichsweise kostengünstig und es liegen durch die deutsche PROBASE-Screeningstudie, die skandinavischen Screeninstudien und das schwedische RAS Screening Projekt OPT nun genügend Daten von 45- über 70-jährigen Männern vor, um genaue Modelle rechnen zu können.

„Daraus aber abzuleiten, dass die Mortalitätsreduktion des PSA-basierten Screenings möglicherweise eingeschränkt würde, ist weder biologisch noch epidemiologisch begründbar. Ich verstehe diese Logik nicht.“

Der IQWiG-Bericht zeige eindeutig, dass durch das RAS viele aggressive Prostatakarzinome gefunden werden und gleichzeitig die Zahl der Überdiagnosen reduziert wird. Das MRT führe dazu, dass nicht bedrohliche Karzinome nicht detektiert würden. „Daraus aber abzuleiten, dass die Mortalitätsreduktion des PSA-basierten Screenings möglicherweise eingeschränkt würde, ist weder biologisch noch epidemiologisch begründbar. Ich verstehe diese Logik nicht“, bemerkt der DKFZ-Experte. PROBASE z. B. ist – anders als im IQWiG-Bericht dargelegt – darauf ausgelegt, in einem kombinatorischen Endpunkt die Überlegenheit der Reduktion unnötiger Diagnostik bei gleich hoher Detektion von Metastasen für einen Screeningbeginn mit 50 Jahren zu beweisen.

Alle bisher nach über zehn Jahren Laufzeit analysierten Daten sprechen dafür, dass dies gelingt. Auch die ersten Ergebnisse von ProScreen und OPT zeigen das gleiche Ergebnis, allerdings bei etwas älteren Männern“, argumentiert Prof. Albers. Daher sei es völlig abwegig, eine neue Studie zu fordern, die ja dann das Risiko-adaptierte gegen das aktuelle opportunistische Screening testen müsste.

Relative Mortalitätssenkung von bis zu 40 % durch RAS

Die Forschung verfüge weltweit über Daten hunderttausender Männer mit allen notwendigen Details. Die signifikante Reduzierung der Mortalität durch ein PSA-basiertes Screenings liege auf der Hand. „Und dann müsste das IQWiG nach vielen New England Journal-Publikationen endlich akzeptieren, dass auch die Überdiagnoserate durch das MRT im RAS sinkt. Dann folgt daraus einfach die Forderung nach Modellierung: Wo lande ich da nach fünf Jahren, nach zehn Jahren, nach 15 Jahren?“, fordert Albers. „Unter dem Strich rette ich durch so einen Screening- Ansatz deutlich mehr Leben, als wenn wir weiter auf der jährlichen Tastuntersuchung bestehen. Es klingt sehr politisch und stört mich einfach zu behaupten, wir hätten diese Daten nicht und sie müssten erst noch mal generiert werden“, kritisiert Albers das IQWIG.

„Durch das risikoadaptierte Screening kann man absolut etwa 1 % Mortalität senken und relativ rund 30 – 40 %“, stellt Prof. Albers fest. Nur noch jeder fünfte Mann werde überdiagnostiziert. Man brauche 160 Screenees, um ein Leben zu retten. Beim Mammakarzinom liege diese Number Needed to Screen bei ca. 250, beim Lungenkrebs bei ca. 300. Jonas Hugosson liege in der noch nicht publizierten Göteborg 1-Studie, die er in einer Plenary Session des EUA-Kongresses 2026 vorgestellt habe, mit einem reinen PSA-Screening absolut schon bei 0,6 % nach 30 Jahren, das ist eine dreifach höhere absolute Mortalitätsreduktion im Vergleich zur ERSPC-Studie.

Sechsstellige Therapiekosten werden bedenkenlos akzeptiert

Ein anderer Aspekt: Bei Männern mit Lymphknoten-Metastasen erreichen die neuen medikamentösen Therapien ein Zehn-Jahres-Überleben von 80 %. „Da leisten wir uns 100.000 bis 150.000 Euro Therapiekosten jährlich. Das verstehe ich einfach nicht“, ärgert sich der RAS-Experte. Dabei wisse die Urologie genau, wie es viel günstiger und bei viel besserer Lebensqualität ginge. „Ich halte es nicht mehr für nachvollziehbar, wenn der IQWIG-Vorbericht nun nochmal Langzeitdaten des Risiko-adaptierten PSA-MRT-Screening fordert, aber gleichzeitig der G-BA Beschlüsse zur Therapie fasst, die extrem teuer sind. Es gibt überhaupt keine Rationale dafür, dass ein Risiko-adaptiertes Screening mit PSA und MRT plötzlich schlechter sein sollte als pures PSA-Screening. Es kann auf keinen Fall schlechter sein. Das ist reine politische Taktik, stellt die Prävention in den Hintergrund und bevorzugt die Therapie“, vermutet Albers politische Motive.

Für DGU, DEGRO, DKG und DGHO werde es nach Aussage von DGU-Generalsekretär Prof. Max Burger darum gehen, dass die Männer eigentlich nur ein einfaches Basis-Screening benötigten, um Lebensqualität zu erhalten und teure Behandlungskosten im Gesundheitssystem zu sparen. „Die Überdiagnostik vermeiden wir durch den risikoadaptierten Ansatz des Screenings. Wir haben nicht vor, aggressive

Lobbyarbeit zu betreiben und überall Wirbel zu machen, sondern mit guten und vor allem sachlichen Argumenten zu überzeugen und das innerhalb des recht ausbalancierten Systems“, unterstreicht Prof. Burger.

IQWIG, Geld und die Gretchenfrage nach der Modellierung

Warum aber fällt die Modellierung der RAS-Daten so schwer? „Der Gemeinsame

Bundesausschuss müsste diesen Prozess ausschreiben. Dann kann man sich darauf bewerben. Es ist ein akzeptiertes Vorgehen, dass die vorliegenden Daten gesammelt und dann für eine Prognose extrapoliert werden“, erläutert Prof. Albers. Auch die Fachgesellschaft hat verstanden: „Die Unzulänglichkeit der jetzigen Datenlage müssen wir eben kompensieren. Und wenn das über eine Modellierung funktioniert, dann schließen wir uns an. Ich meine, eine Modellierung selbst muss und wird finanzierbar sein. Der Appell geht dann natürlich wieder zurück, auch an uns Fachgesellschaften, hier mit Drittmittelgebern zusammenzukommen“, teilte Prof. Burger UroForum mit.

Allerdings hält es Prof. Burger für verfrüht, bereits jetzt eine konkrete Strategie der Modellierung festzulegen. Die Fachgesellschaft vermeidet es, bereits jetzt vorauszueilen, sondern möchte erstmal auf die G-BA-Bewertung der Fachargumente warten. Die DGU sei aber optimistisch, dass eine Modellierung finanziert werden könne und werde sich dafür auch einsetzen.

Es bleibt nur zu hoffen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss am Ende der Studie klug entscheidet. Die Früherkennung des Prostatakarzinoms kann für GKV-Versicherte nicht mehr nur aus einem tastenden Finger bestehen. Das liegt auf der Hand.

Es grüßt Sie herzlich

Ihr Franz-Günter Runkel, Chefreporter UroForum