Operation & Systemtherapie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom

Einleitung

Die Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms besteht nach der aktuellen S3-Leitlinie 2026 aus einer Operation mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion, der Systemtherapie und einer anschließenden Erhaltungstherapie. Die Frage nach der besten Therapie­sequenz in der Erstlinie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms ist im klinischen Alltag hochrelevant. Sie stellt sich häufig sehr früh – in der Praxis, im zuweisenden Krankenhaus oder im Tumorboard:

Sollte die Patientin primär 
operiert werden oder ist zunächst eine neoadjuvante 
Chemotherapie (NACT) mit 
anschließender Intervalloperation sinnvoller?

Diese Frage lässt sich nicht mehr als einfaches „entweder oder“ beantworten. Die moderne Behandlung des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms besteht aus einem interdisziplinären Vorgehen mit Prähabilitation, zytoreduktiver Operation, platinbasierter Chemotherapie und biomarkergeleiteter Erhaltungstherapie [1]. Entscheidend ist, dass jeder einzelne Therapieschritt optimal durchgeführt wird. Gerade deshalb bleibt die Sequenzentscheidung zentral. Sie bestimmt, mit welcher Tumorlast, mit welchem Komplikationsrisiko und in welchem funktionellen Zustand die Patientin in die weitere Therapiefolge geht. Der nachfolgende Fachbeitrag ordnet die Ergebnisse der TRUST-Studie sowie die 2026 aktualisierte Leitlinie „S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ für die klinische Praxis ein.

Bisherige Evidenz zur Therapiesequenz

In den bisher durchgeführten Studien zur Frage der optimalen Therapiesequenz (▶ Tab. 1) gab es keinen Unterschied im progressionsfreien Überleben (PFS) oder Gesamtüberleben (OS) zwischen der primären Operation und der neoadjuvanten Therapie. Eine aktuelle Cochrane-Analyse stellt darüber hinaus fest, dass die Morbidität, ebenso wie die Darmresektionsrate und die Rate an Stomaanlagen im neoadjuvanten Therapiearm geringer war [2–6].

Hauptkritikpunkt an zwei der vier publizierten Studien ist die geringe Rate an operativer Radikalität und Tumorresektion mit konsekutiv sehr ungünstigen Überlebensraten. Die Ergebnisse der Studien sind somit nicht auf alle Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom übertragbar [7]. Es blieb deshalb offen, ob diese Ergebnisse auf Patientinnen, die in Zentren mit hoher chirurgischer Expertise behandelt werden, übertragbar sind.

Ein Zentrum, das komplexe Oberbauchchirurgie regelhaft anbietet und hohe R0-Raten im interdisziplinären Management erzielt, beurteilt die Primäroperation naturgemäß anders als ein Setting, in dem umfangreiche Debulking-Eingriffe nur selten möglich sind.

Maximale Tumorreduktion ist weiterhin Ziel von Primär- und Intervalloperation

Die operative Zielsetzung hat sich nicht verändert. Die deutsche S3-Leitlinie 6.1 formuliert 2026 weiterhin eindeutig mit einem Evidenzlevel von 1+, dass bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ­eine makroskopisch vollständige Resektion angestrebt werden soll. Als Therapiesequenz wird die Primäroperation gefolgt von einer Chemotherapie empfohlen [1].

Der postoperative Tumorrest zählt seit Jahren zu den stärksten prognostischen Faktoren beim Ovarialkarzinom [7]. Die European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) definiert „optimale“ Zytoreduktion konsequent als fehlende makroskopische Residuen und betont, dass vor allem jene Patientinnen von der Primäroperation profitieren, die mit vertretbarer Morbidität ausgedehnt operiert werden können [7, 8]. Genau darin liegt der kritische Punkt:

Der Nutzen der Primäroperation hängt nicht nur von der 
Operation selbst ab, sondern von der richtigen Auswahl der 
Patientin.

Was die TRUST-Studie zeigt

TRUST (trial of radical upfront surgical therapy in advanced ovarian cancer) setzt genau hier an. Die Studie hat untersucht, ob – bei nachgewiesener chirurgischer Expertise und Therapie in einem gynäkologischen Krebszentrum – die Primäroperation bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom, bei denen eine Komplettresektion möglich erscheint, einen Vorteil gegenüber der neoadjuvanten Chemotherapie gefolgt von der Intervalloperation hat. In die internationale randomisierte Studie wurden Patientinnen mit epithelialem Ovarial-, Tuben- oder primärem Peritonealkarzinom der Stadien FIGO IIIB/C und IVA/B eingeschlossen, sofern sie als resektabel galten und für eine radikale Operation geeignet waren. Ein zentrales Merkmal war die verpflichtende Qualitätssicherung der beteiligten Zentren; gefordert waren unter anderem mindestens 36 zytoreduktive Operationen pro Jahr beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom sowie eine komplette Resektionsrate von mindestens 50 % bei primär operierten Patientinnen [8, 9].

Als primärer Endpunkt der Studie wurde das OS gewählt. Sekundäre Endpunkte waren das PFS, die komplette Resektionsrate, Sicherheit der chirurgischen Maßnahmen, Morbidität und Lebensqualität. Initiale Ergebnisse wurden beim Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2025 erstmalig präsentiert.

Zwar war das mediane progressionsfreie Überleben im Primäroperationsarm länger als nach Intervalloperation (22,2 vs. 19,7 Monate; HR 0,80; p = 0,018), der primäre Endpunkt der Studie – ein statistisch signifikanter Vorteil im Gesamtüberleben – wurde jedoch nicht erreicht (54,3 vs. 48,3 Monate; HR 0,89; p = 0,24) [9]. Die Rate der makroskopischen Tumorfreiheit lag nach Primäroperation bei 68 %, nach NACT/Intervallopera­tion bei 79 % [9]. Zudem war die Primäroperation mit einer höheren chirurgischen Belastung verbunden, unter anderem mit häufiger ausgedehnten Oberbaucheingriffen, Darmresektionen inklusive Stomaanlage und insgesamt etwas höherer postoperativer Morbidität.

Die höhere Rate an Komplettresektionen im neoadjuvanten Therapiearm übersetzt sich jedoch nicht in ein besseres Gesamtüberleben. In den Subgruppenanalysen der Patientinnen mit FIGO-III-Tumoren lag das PFS nach Primäroperation bei 26,3 versus 21,4 Monaten (HR 0,73; p = 0,005), das OS bei 63,7 versus 53,2 Monaten (HR 0,84; p = 0,14) [9]. Bei Patientinnen mit makroskopisch kompletter Tumorresektion war der Unterschied noch ausgeprägter. Hier betrug das PFS 27,9 versus 21,8 Monate (HR 0,69; p = 0,0009), das OS 67,0 versus 55,0 Monate (HR 0,80; p = 0,0521) [9]. Dies bedeutet, dass Patientinnen im Stadium FIGO III, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit der Komplettresektion besteht, von der Primäroperation mit einem klinisch relevanten Über­lebensvorteil von im Median zwölf Monaten profitieren.

Entscheidend ist somit die richtige Selektion der Patientin für eine primäre Operation oder eine neoadjuvante Therapie mit anschließendem Intervalldebulking, um für die Patientin das beste Outcome im Hinblick auf Prognose und Morbidität zu erreichen [2–6, 9, 10].

Warum die Selektion besser werden muss

Die Forderung nach besserer Selektion ist keineswegs neu. Schon früh wurden laparoskopische und bildgebende Ansätze entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Zytoreduktion vor Therapiebeginn besser abschätzen zu können. Der validierte laparoskopische Predictive Index nach Fagotti wurde genau mit diesem Ziel entwickelt. Aktuelle Übersichtsarbeiten beschreiben die Laparoskopie als akzeptierte Methode, um die Resektabilität fortgeschrittener Erkrankungen einzuschätzen und unnötige explorative Laparotomien zu vermeiden [11, 12]. Gleichzeitig weisen aktuelle ESGO-Empfehlungen darauf hin, dass die Auswahl zwischen Primäroperation und NACT in einem zertifizierten Zentrum und im multidisziplinären Setting erfolgen soll.

Bei fraglich kompletter 
Resektabilität kann eine 
diagnostische Laparoskopie die Triage unterstützen; ein universell akzeptiertes Scoresystem existiert jedoch bislang nicht [13].

Die Ergebnisse der TRUST-Studie zeigen weiterhin, dass für die richtige Selektion der Patientin die ­Behandlung in einem Zentrum mit hoher Expertise entscheidend ist, um die Operabilität realistisch einschätzen zu können.

Wann die Primäroperation indiziert ist – und wann nicht

In der TRUST-Studie wurden ausgedehnte operative Schritte einschließlich einer hohen Rate an Darmresektionen und Oberbauchchirurgie umgesetzt. Pietschmann et al. konnten zeigen, dass zusätzliche Oberbaucheingriffe bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom mit besserer Tumorreduktion und längerem Überleben assoziiert waren [14]. Oberbaucheingriffe können die Morbidität jedoch beträchtlich erhöhen, insbesondere bei Eingriffen im Bereich von Pankreas und Leberpforte. Sie sind demnach nur dann sinnvoll, wenn damit Tumorfreiheit erreicht werden kann [1]. Bei ausgedehntem Befall der Dünndarmwand oder des Mesenteriums mit Infiltration der Mesenterialwurzel sieht die Leitlinie die Grenzen der operativen Radikalität als erreicht [1].

Für die Beurteilung der Resektabilität müssen neben den technischen Voraussetzungen und der Expertise des Operateurs in erster Linie der Allgemeinzustand und die physische Belastbarkeit der Patientin mit einbezogen werden. Patientinnen in einem guten Allgemeinzustand und realistischer Wahrscheinlichkeit der Komplettresektion sollten eine primär zytoreduktive Operation erhalten. Ist eine höhere Morbidität aufgrund eines reduzierten Allgemeinzustandes zu erwarten und eine Komplettresektion unwahrscheinlich, ist eine neoadjuvante Therapie mit anschließendem Intervalldebulking zu prä­ferieren [1, 9, 14]. Die wichtigsten klinischen und operativen Kriterien für die Entscheidung zwischen Primäroperation und NACT/Intervalloperation sind ▶ Tabelle 2 zu entnehmen.

Weitere Daten unterstützen dieses Vorgehen. In der SCORPION-Studie bei Patientinnen mit hoher Tumorlast zeigte sich kein Vorteil der Primäroperation für PFS oder OS, während die NACT-Strategie mit geringerer perioperativer Morbidität assoziiert war [5]. Eine aktuelle Metaanalyse randomisierter Studien in der TRUST-Ära kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die Intervalloperation weniger postoperative Morbidität aufweist, ohne dass sich in den gepoolten Daten ein klarer Überlebensvorteil für primär operatives Vorgehen zeigt [10].

Dies gilt besonders für das Stadium FIGO IV. Gerade bei Patientinnen mit signifikantem Pleuraerguss, extraabdominaler Tumormanifestation oder parenchymatösen Metastasen wird NACT häufig deshalb gewählt, weil die Chance auf eine primäre makroskopisch vollständige Zytoreduktion oft schlechter einzuschätzen ist und die initiale chirurgische Morbidität hoch sein kann [10, 15].

Die verfügbare Evidenz spricht eher dafür, dass die NACT in 
diesen Situationen die 
Operabilität verbessern kann.

Einen Beleg dafür, dass Pleura­ergüsse oder Parenchymmetastasen als Einzelmanifestationen besonders gut auf NACT ansprechen, gibt es jedoch nicht [10, 15–17].

Eine aktuelle Arbeit zu Patientinnen mit moderaten bis großen Pleuraergüssen bei Erstdiagnose beschreibt ausdrücklich die Triage zu einer NACT-Strategie ohne initiale thorakale Intervention als praktikables Vorgehen [16]. Das stützt die klinische Erfahrung, dass ein relevanter Pleuraerguss bei Diagnosestellung häufig eher für ein systemisches Erstvorgehen spricht als für eine ­sofortige aggressive Chirurgie. Ähnliches gilt für parenchymatöse Metastasen, insbesondere in der Leber. Hier unterstreichen Übersichtsarbeiten vor allem die Heterogenität dieser Situation und die Notwendigkeit eines multimodalen Vorgehens aus Systemtherapie, sorgfältiger ­Resektabilitätsbeurteilung und gegebenenfalls selektiver Metastasenchirurgie [17]. Ältere Daten zu Subtypen des FIGO-IV-Ovarialkarzinoms zeigen jedoch auch, dass Pleura­ergüsse, Parenchymmetastasen und extra­abdominale Lymphknoten­metastasen jeweils unterschiedliche klinische Konstellationen darstellen und nicht vereinheitlicht werden sollten [5, 15]. Im Kontext von TRUST ist genau das relevant:

 ­FIGO IV ist kein 
einheitliches Kollektiv.

 Wenn Patientinnen mit Pleura­erguss oder Parenchymmetastasen zu großzügig einer Primäroperation zugeführt werden, sinkt die Chance, den eigentlichen Vorteil der Primäroperation – die verlässliche Komplettresektion – tatsächlich zu erreichen. Die NACT behält in diesen Konstellationen ihre Berechtigung – nicht als zweite Wahl, sondern als valide Erstlinienstrategie für jene Patientinnen, bei denen die initiale Operation hinsichtlich Prognose und Morbidität nicht der geeignetere Schritt ist. [10, 15–17].

Einfluss moderner Erhaltungstherapien

Zuletzt sollte die Sequenzentscheidung zudem unter Einbeziehung moderner systemischer Therapien über die Chemotherapie hinaus gesehen werden. Während die platinbasierte Chemotherapie weiterhin der Grundpfeiler der Systemtherapie ist, haben die Erhaltungstherapien mit Bevacizumab und/oder PARP-Inhibitoren das PFS in der Erstlinie weiter signifikant verbessert. Die SOLO1-Studie belegte einen langfristigen Überlebensvorteil von Olaparib-Einsatz bei BRCA-mutierten Patientinnen [18, 19]. Die ­PAOLA-1-Studie untersuchte die Erhaltungstherapie mit Bevacizumab plus Olaparib im Vergleich zu Bevacizumab allein nach Erst­linien­therapie. Ein signifikanter Vorteil im PFS zeigte sich vor allem bei Patientinnen mit BRCA-Mutation und HRD-positiven Tumoren [20].

Harter et al. machten jedoch deutlich, dass der postoperative Tumorrest weiterhin ein wesentlicher Prognosefaktor bleibt: Auch unter PARP-Inhibitor-Erhaltung konnte bei Patientinnen mit Tumorrest kein so günstiges PFS erreicht werden wie bei makroskopisch komplett
resezierten Patientinnen [20, 21]. PRIMA bestätigte einen anhaltenden Vorteil im PFS für Niraparib, ­ohne dass in der ­finalen Analyse ein signifikanter Vorteil im OS der ­Gesamtpopulation nachweisbar war [22]. Die BOOST-Studie zeigte, dass eine Verlängerung der Erhaltungstherapie mit Bevacizumab-Gabe über 15 Monate hinaus jedoch keinen zusätzlichen Nutzen bringt [23]. Für die Sequenzfrage heißt das:

Moderne Erhaltungstherapien verbessern das PFS, ersetzen aber die Entscheidung über den 
optimalen Operationszeitpunkt nicht und können den 
prognostischen Nachteil eines postoperativen Tumorrests nicht kompensieren.

Gerade weil die Systemtherapie besser geworden ist, ist die Frage umso wichtiger, in welchem Allgemeinzustand und mit wie viel ­Tumorrest die Patientin in diese nachfolgende Therapiephase geht.

Fazit für die Praxis

Die aktuelle Datenlage liefert wichtige Antworten für die Selektion der Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom für die optimale Therapiestrategie. Die wichtigsten Studien zur Beantwortung der Sequenzfrage sind in tabellarischer Form (▶ Tab. 1) als Übersicht zusammengefasst. Die Primäroperation bleibt der richtige Weg, wenn bei einer Patientin mit gutem Allgemeinzustand in einem gynäkologisch-onkologisch erfahrenen Zentrum eine makroskopisch vollständige Resektion mit hoher Wahrscheinlichkeit erreichbar ist [1, 7–9, 14].

Wichtig ist die frühe Anbindung an spezialisierte Zentren, interdisziplinäre Fallbesprechung und eine realistische Einschätzung dessen, was in der jeweiligen Struktur tatsächlich erreichbar ist. Entscheidend ist, die Morbidität des Eingriffs für die Patientin gering zu halten, damit im Anschluss an die Operation die optimale Sequenztherapie und Erhaltungstherapie erfolgen kann.

Literatur:

1. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren. Leitlinienprogramm Onkologie 2026. (https://register.awmf.org/assets/guidelines/032–035OLk_S3_Diagnostik-
Therapie-Nachsorge-maligne-
Ovarialtumoren_2026–02.pdf). 
Zugegriffen: 26.06.2026

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Interessenkonflikte:

B. Schmalfeldt erklärt ihre Beteiligung als Investigator in der TRUST-Studie. Zudem erklärt sie, dass Verbindungen zu den Firmen Astra Zeneca und GSK in Form von Honoraren für Vorträge und Beratungstätigkeiten bestanden.

L. Meyer erklärt, dass keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical ­Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Barbara Schmalfeldt

Klinik und Poliklinik für Gynäkologie mit Schwerpunkt gynäkologische

Onkologie,

Universitätsklinikum Hamburg-

Eppendorf

Martinistraße 52, 20246 Hamburg

b.schmalfeldt@uke.de