Uterusmyome gehören zu den häufigsten gutartigen Erkrankungen in der gynäkologischen Praxis. Doch wann ist ein Myom wirklich behandlungsbedürftig? Dieser Artikel beantwortet drei zentrale klinische Fragen: Was gilt als zu schnelles Myomwachstum? Welche Myome sind zu groß? Und welcher LDH-Wert ist bei Myompatientinnen als erhöht einzustufen? Auf Basis retrospektiv erhobener Untersuchungsergebnisse werden diese Fragen analysiert und ihre Bedeutung für die Behandlungsentscheidung geprüft.
Einleitung: Häufigkeit und Relevanz von Uterusmyomen
Patientinnen mit Myomen sind im ambulanten wie im stationären Bereich häufig. Myome zählen wie Ovarialzysten und Endometriose zur gynäkologischen Basisversorgung. Repräsentative Prävalenzzahlen für Uterusmyome bei Frauen in Deutschland liegen allerdings nicht vor. Es kann daher nur vermutet werden, dass die Angaben von Okolo und Lurie et al. auch für die Situation in Deutschland zutreffen:
- Die Lebenszeitprävalenz für uterine Leiomyome bei Patientinnen über 45 Jahre beträgt über 60 %
- Die Prävalenz für uterine Leiomyome bei Frauen zwischen dem 31. und 50. Lebensjahr liegt bei 23,7 %
Die gelegentlich zitierten Ergebnisse von Ahrendt et al. bzw. Foth et al. beruhen auf einer Erhebung in sieben gynäkologischen Arztpraxen in Deutschland resp., wie es in der Originalpublikation heißt, „seven gynaecological outpatient departments“, und können daher nicht repräsentativ sein. Ob also, wie es in der Veröffentlichung heißt, rund 63 % der Frauen in der Altersgruppe der 46–50-Jährigen in Deutschland von Myomen betroffen sind, bleibt eine Vermutung.
Ebenfalls bisher nicht erfasst ist, in welcher Häufigkeit nicht der Befund „Myom“, sondern ein Myom mit tatsächlichem Krankheitswert auftritt, da ja nur diese Situation behandlungsbedürftig ist.
Schmidmayr und Seifert-Klauss postulierten 2021 in einer Übersichtsarbeit zu den medikamentösen Therapiemöglichkeiten für Myompatientinnen, dass die Behandlungsbedürftigkeit von Myomen von deren Größe abhängt und dass schnell wachsende Myome vor der Menopause eine Kontraindikation für eine medikamentöse Therapie darstellen. Zhang et al. meinen im Ergebnis einer retrospektiven Auswertung der Daten von 45 Patientinnen mit unerkanntem uterinem Leiomyosarkom in einer Pekinger Universitätsklinik, dass neben dem Lebensalter (\geq 40 Jahre) und der „Myomgröße“ – also der Tumorgröße (\geq 7 cm) – auch ein LDH-Wert \geq 193 U/l ein unabhängiger Prädiktor für ein solches Sarkom sei. Sie empfehlen, diese klinischen Merkmale in einen präoperativen Diagnosescore einzubeziehen.
Nachfolgend sollen drei Fragen auf Basis eigener (retrospektiv erhobener) Untersuchungsergebnisse beantwortet und ihre Bedeutung für die Behandlungsentscheidung geprüft werden:
- Was ist zu schnelles Myomwachstum?
- Welche Myome sind zu groß?
- Welcher LDH-Wert ist bei Myompatientinnen zu hoch?
Myomwachstum: Was gilt als zu schnell?
Myomwachstum kann erst postmenopausal als mögliches Malignitätskriterium herangezogen werden. Vor und in den Wechseljahren ist eine Zunahme der Myomgröße normal und zu erwarten. Dies sollte Frauen mit Myomen auch so vermittelt werden, denn die Vorstellung einer schnellen Größenzunahme eines Myoms, also eines Tumorwachstums (!), ist verunsichernd und angstmachend.
Das Kriterium des schnellen Wachstums wurde bereits 2008 vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) aus dem Indikationskatalog für eine Myomoperation oder Hysterektomie entfernt. Grundlage dieser Entscheidung war unter anderem eine frühere Publikation von Parker et al. Für die z. B. von Mösler et al. angegebene Definition eines schnellen Wachstums, nämlich „sonografisch die Myomverdopplung im Kurzintervall“, gibt es keine wissenschaftliche Begründung, wobei ohnehin unklar bleibt, welche Zeitspanne betrachtet wird. Ein Myomwachstum ist in der fertilen Phase einer Frau immer zu erwarten.
Allerdings ist bisher keine prospektive Studie zur langfristigen Größenveränderung von Myomen über mehrere Jahre publiziert worden. Insgesamt haben sich nur wenige Arbeitsgruppen überhaupt mit den natürlichen Wachstumsmustern von Myomen befasst.
Studienergebnisse zum natürlichen Myomwachstum
Seidel et al. haben eine retrospektive Auswertung zur Veränderung der Uterusmyomgröße bei unbehandelten Frauen vor der Menopause publiziert. Hierfür wurden alle prämenopausalen Frauen, die sich in einer speziellen Klinik-Myomsprechstunde der Charité/Campus Virchow-Klinikum vorgestellt hatten und die zwischen zwei Vorstellungsterminen ohne Behandlung geblieben waren, einbezogen (n = 189). Verglichen wurden jeweils die sonografischen Messungen des größten (also des dominanten) Myoms im Verlauf. Seidel et al. berichten folgende Ergebnisse:
- 82 % der Myome wurden größer
- Das mittlere jährliche Wachstum betrug fast 70 Kubikzentimeter
- Als wichtigsten Wachstumsprognose-Faktor nennt die Autorenschaft die Ausgangsgröße des Myoms
- Das absolute jährliche Wachstum war bei Myomen mit einer Größe über 50 cm³ Ausgangsgröße am größten
- Bezüglich der relativen Wachstumsrate pro Jahr waren es Myome zwischen 20 und 50 cm³
- Das Lebensalter spielte für die relative jährliche Wachstumsrate eine Rolle: Bei Frauen über 40 Jahre ist diese deutlich geringer als bei Jüngeren
Festzuhalten bleibt, so Seidel et al. als Fazit ihrer ultraschallbasierten Beobachtungsstudie, dass es auch bei prämenopausalen Frauen zu einer spontanen Myomschrumpfung kommen kann.
Myomgröße: Ab wann ist ein Myom zu groß?
Rossa et al. haben vorgeschlagen, Myome, die größer als 9 cm sind bzw. mehr als 800 g wiegen, als „besonders groß“ zu bezeichnen. Die durch myombedingte Beschwerden verursachte Beeinträchtigung der Lebensqualität kann erheblich sein, wobei diese nicht unbedingt mit der Myomgröße korreliert.
In diesem Zusammenhang sei auch auf die Publikation von Wiesener et al. hingewiesen, die über einen eigenen und 59 publizierte Fälle sogenannter Riesenmyome, die ein Gewicht zwischen 11 und 43 kg aufwiesen, berichten. Die betroffenen Frauen hatten diese Myomgröße offenbar bis zu einem bestimmten Zeitpunkt toleriert, ohne dass sie bleibende Schäden davontrugen.
Retrospektive Studie zu großen uterinen Leiomyomen
Wir haben mithilfe einer retrospektiven Datenauswertung in Erfahrung gebracht, mit welchen Beschwerden große uterine Leiomyome verbunden sind und ob es bei den Patientinnen relevante Veränderungen von Laborparametern gibt. In diese retrospektive Studie wurden alle Frauen eingeschlossen, die sich in der Myomsprechstunde des Campus Virchow-Klinikums der Charité vorgestellt hatten, deren Uterusfundus palpatorisch mindestens bis zum Nabel reichte, die später in der gleichen Klinik operiert und bei denen das Gewebe histologisch als benignes Leiomyom bestätigt wurde. Entsprechend den Einschlusskriterien konnten 65 Patientinnen in die Analyse einbezogen werden, wobei nicht für alle Patientinnen stets alle Werte vorlagen.
Die Patientinnen waren zum Zeitpunkt der Myomoperation im Median 39 Jahre alt (Min. 22,0; Max. 53,0).
| Kategorie | Beschreibung | Anzahl / Wert |
|---|---|---|
| Alter der Patientinnen | Median | 39,0 [Min. 22,0; Max. 53,0] |
| Palpatorische Uterusgröße | Fundusstand oberhalb des Bauchnabels | N = 48 (73,8 %) |
| Fundusstand am Bauchnabel | N = 17 (26,2 %) | |
| Symptomangabe | nur 1 Symptom | N = 36 |
| nur 2 Symptome | N = 25 | |
| nur 3 Symptome | N = 4 | |
| Hämoglobin in g/dl | Median | 12,3 [Min. 7,70; Max. 15,2] |
| Hämatokrit in l/l | 0,378 [0,272; 0,456] | |
| Erythrozyten pro pl | 4,40 [3,30; 5,50] | |
| Kreatinin in mg/dl | 0,675 [0,370; 1,00] |
Die Symptome wurden in elf Kategorien zusammengefasst (▶ Abb. 1). Dabei zeigte sich als häufigstes Symptom Blutungsbeschwerden:
- 26 Nennungen einer subjektiv als zu stark empfundenen Regelblutung (bei deutlich weniger Patientinnen lag tatsächlich eine Blutungsanämie vor)
- 23 Patientinnen gaben Druckbeschwerden an
- 19 Patientinnen gaben Schmerzen an, darunter 7 während der Menstruation
- Bei 9 Patientinnen (14 %) verursachte der Uterus myomatosus trotz der erheblichen Größe keine Beschwerden
- Eine relevante Stauung des Nierenbeckenkelchsystems oder erhöhte Kreatininwerte wies keine der Patientinnen auf
Insgesamt zeigt unsere Auswertung, dass offenbar auch relativ große Myome klinisch folgenlos bleiben können, keine therapeutische Notfallsituation darstellen und nicht als Hinweis auf ein malignes Geschehen zu interpretieren sind.
Insgesamt zeigt unsere Auswertung, dass offenbar auch relativ große Myome klinisch folgenlos bleiben können, keine therapeutische Notfallsituation darstellen und nicht als Hinweis auf ein malignes Geschehen zu interpretieren sind.
LDH-Wert bei Myompatientinnen: Aussagekraft und Grenzen
Bisher gibt es kein bildgebendes Verfahren, mit dem ein Leiomyosarkom (LMS) von einem Myom unterschieden werden kann, genauso wenig, wie es typische LMS-Frühsymptome bei diesen Patientinnen gibt. Es wurden dafür verschiedene Scores konstruiert, so etwa von Zhang et al.
Der gelegentlich herangezogene „Sarkom-Risiko-Score“ von Köhler et al. ist wie alle anderen Scores kritisch zu betrachten, da auch dieser das „schnelle Myomwachstum“ als Kriterium nutzt. Da es keine festgelegte Größenordnung gibt, etwa wie viel Zentimeter Größenzunahme pro Zeiteinheit als normal gelten, erweist sich dieser Score für prämenopausale Frauen präoperativ als nicht hilfreich. Auch der LDH-Wert hat hier keinen wegweisenden Charakter.
Verschiedene Grenzwerte in der Literatur
Neben dem bereits zitierten Grenzwert von Zhang et al. für einen Sarkomverdacht (> 193 IU/l) haben z. B.:
- Suzuki et al. einen solchen bei LDH-Werten über 217 IU/l definiert
- Jeng et al. wiederum fanden „Normalwerte“ für LDH vor einer Myomtherapie mit fokussiertem Ultraschall von 147,2 \pm 31,9 IU/l, während die Werteverteilung drei Monate nach dieser Therapie 129,8 \pm 67,5 IU/l betrug
Es gibt also eine gewisse Streubreite.
Eigene Auswertung der LDH-Werte
Um etwas zu dieser klinisch relevanten Diskussion beizutragen, gingen wir quasi den umgekehrten Weg und überprüften die Patientinnen, die zwischen April 2017 und April 2021 an der Klinik für Gynäkologie der Charité, Campus Virchow-Klinikum, aufgrund myombedingter Beschwerden operiert worden waren, bei denen sich die gutartige Diagnose histologisch bestätigt hatte und für die präoperativ eine LDH-Bestimmung erfolgt war. Dies waren letztlich 261 Patientinnen.
- Der Medianwert für LDH betrug in diesem Kollektiv 241,0 U/l (Mittelwert 251,8 U/l; Min. 131 U/l; Max. 820 U/l)
- Weitere Berechnungen zeigten, dass bei Patientinnen mit einem Uterusmyom der Referenzbereich der Gesamt-LDH-Werte bei 203,5–278,0 U/l und damit höher als bei Frauen ohne Myome zu liegen scheint
Wir stellten außerdem fest, dass erhöhte Gesamt-LDH-Werte mit einem höheren Myomdurchmesser schwach positiv korrelieren – ein größerer Durchmesser geht also mit einem höheren LDH-Wert einher. Für die Interpretation im klinischen Alltag muss festgehalten werden, dass der Gesamt-LDH-Wert mit seinen fünf Isoenzymen ein sehr störanfälliger Parameter ist, der bei einer Reihe von Erkrankungen erhöht sein kann.
Der präoperative LDH-Wert ist aus unserer Sicht als verlässlicher Marker für die Differenzialdiagnose zwischen uterinen Leiomyomen und Leiomyosarkomen wegen der geringen Sensitivität nicht geeignet.
Fazit für die Praxis
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- Das Auftreten von myombedingten Symptomen kann mit steigender Anzahl der Myome und/oder deren Größe zunehmen.
- Bei der Betreuung asymptomatischer Patientinnen sind Informationen über eine als normal einzustufende Größenzunahme von Myomen gut geeignet, um sie zu beruhigen und die Entscheidung für ein abwartendes Vorgehen zu begründen.
- Für die Aussage „schnell wachsendes Myom“ gibt es bisher keine brauchbare Definition. Dieses Kriterium ist vor der Menopause keine Kontraindikation für eine uteruserhaltende Behandlung.
- Eine Voraussage zur Richtung und zum Tempo des Myomwachstums ist derzeit nicht möglich. Ebenso lässt sich derzeit keine Prognose darüber abgeben, wann und in welcher Weise sich aus einem Myombefund durch entstehende Beschwerden eine Myomerkrankung entwickelt.
- Der präoperative LDH-Wert kann bei Myompatientinnen leicht über dem Normbereich der Gesunden liegen.
- Auch Patientinnen mit relativ großen Myomen können eine gute Lebensqualität haben und symptomfrei sein.
- Um eine gute interkollegiale Kommunikation im Sinne der myombetroffenen Frauen zu gewährleisten, ist für die Beschreibung von Myombefunden die Anwendung der FIGO-„Zahlen“-Klassifikation sehr zu empfehlen. Ein eigener Vorschlag berücksichtigt die Dreidimensionalität des Uterus stärker und ergänzt das FIGO-Lokalisationssystem (▶ Abb. 2) um eine Zuordnung zur Seiten-, Hinter- bzw. Vorderwand (▶ Abb. 3).
Zusammenfassung
Im Entscheidungsprozess für oder gegen eine Therapie bei Frauen mit einem Uterus myomatosus spielen verschiedene Einflussfaktoren und Parameter eine Rolle. Bei prämenopausalen Patientinnen ist es nicht sinnvoll, das (physiologische) Myomwachstum allein heranzuziehen. Auch für eine normale Wachstumsgeschwindigkeit gibt es keine Norm, deren Überschreitung eine Myomtherapie nach sich ziehen müsste. Ebenso kritisch ist die Heranziehung des LDH-Wertes zu sehen. Auch Patientinnen mit relativ großen Myomen können symptomfrei bleiben und eine gute Lebensqualität haben.
Interessenkonflikte: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.
Autoren: D.-K. Wendelburg, S. Hemmelmann, Prof. Dr. med. Matthias David
