Einleitung
Das Zervixkarzinom zählt weltweit zu den häufigsten malignen Erkrankungen der Frau und stellt trotz erfolgreicher Präventionsprogramme weiterhin eine bedeutende Herausforderung in der gynäkologischen Onkologie dar [1]. Während sich die Therapie des frühen Zervixkarzinoms traditionell auf operative Verfahren und die Behandlung lokal fortgeschrittener Stadien auf die definitive Radiochemotherapie stützt, haben neue operative und systemische Therapiekonzepte in den vergangenen Jahren zu einer zunehmenden Individualisierung der Behandlung geführt. Insbesondere bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch, bei der adjuvanten Therapie des intermediären Risikos sowie bei der Frage des prätherapeutischen Lymphknotenstagings im lokal fortgeschrittenen Stadium werden etablierte Strategien aktuell kritisch hinterfragt.
Ziel dieses Beitrags ist es, aktuelle Entwicklungen an der Schnittstelle zwischen operativer und systemischer Therapie des Zervixkarzinoms darzustellen und deren klinische Bedeutung im Kontext der aktuellen Evidenz und Leitlinien zu diskutieren.
Risikostratifizierung und Fertilitätserhalt als Grundlage der Therapieplanung
Die Therapie des Zervixkarzinoms richtet sich primär nach Tumorstadium und individuellen Risikofaktoren. Die aktuelle UICC-/TNM-Klassifikation unterteilt – in Anlehnung an FIGO 2018 – die Tumorgröße T1b1 bis einschließlich 2cm, T1b2 über 2cm bis einschließlich 4cm und T1b3 über 4cm. Die horizontale Ausdehnung beim Mikrokarzinom T1a fällt weg, entscheidend ist allein die maximale Tiefeninfiltration von höchstens 5 mm. Dies ist therapeutisch relevant.
Zu Beginn der Therapieplanung sind bei frühem Zervixkarzinom eine präzise Stadieneinteilung sowie die Identifikation prognostisch relevanter Faktoren essenziell.
Als prognostisch ungünstig gelten insbesondere lymphovaskuläre Invasion (LVSI), hohes Grading, tiefe Stromainfiltration sowie größere Tumordurchmesser. Parallel hierzu gewinnt, aufgrund der zunehmenden Verschiebung der Familienplanung in höhere Lebensalter, der Fertilitätserhalt bei jungen Patientinnen immer weiter an Bedeutung [2].
Bei Patientinnen mit Plattenepithel- oder Adenokarzinomen der Zervix in den Stadien FIGO IA1 mit LVSI, FIGO IA2 oder FIGO IB1/IIA1 mit Tumoren <2cm stellt die Trachelektomie heute ein etabliertes fertilitätserhaltendes Verfahren dar [3, 4]. Voraussetzung hierfür ist der histologische Nachweis tumorfreier pelviner Lymphknoten. Die Länge der resezierten Parametrien scheint in diesen frühen Stadien nur eine untergeordnete Rolle zu spielen, sodass zunehmend auch weniger radikale Verfahren, wie die einfache Trachelektomie oder in ausgewählten Fällen die Konisation, diskutiert werden [4].
Fertilitätserhalt bei Zervixkarzinomen >2cm und systemische Therapie
Während die fertilitätserhaltende Chirurgie bei Tumoren <2cm inzwischen als Standard angesehen wird, bleibt das optimale Management von Patientinnen mit Tumoren >2cm (> Abb. 1) Gegenstand intensiver Forschung. Die zentrale Herausforderung besteht darin, einerseits die onkologische Sicherheit zu gewährleisten und andererseits die reproduktiven Chancen der Patientinnen möglichst zu erhalten. Vor diesem Hintergrund wird seit einigen Jahren der Einsatz einer neoadjuvanten Chemotherapie (NACT) mit anschließender fertilitätserhaltender Operation untersucht. Ziel ist die Tumorverkleinerung, um nach erfolgreichem Ansprechen eine einfache oder radikale Trachelektomie durchführen zu können .
P. Hillemanns, A. Denecke, H. Hertel
