T. Bschor
Antidepressiva zählen zu den am häufigsten verordneten Psychopharmaka. Ihr Einsatz beschränkt sich nicht auf depressive Erkrankungen, sondern umfasst auch Angst- und Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, bestimmte Schmerzsyndrome sowie weitere psychiatrische und psychosomatische Indikationen. Parallel zum kontinuierlichen Anstieg der Verordnungszahlen [1] ist die Frage zunehmend in den Fokus gerückt, wie eine Behandlung sicher beendet werden kann.
Während die Einleitung einer antidepressiven Therapie regelmäßig Gegenstand ärztlicher Aufklärung ist, erhält das spätere Absetzen weniger Aufmerksamkeit. Dabei kann die Beendigung einer medikamentösen Behandlung in vergleichbarer Weise mit unerwünschten Wirkungen einhergehen wie das Ansetzen. Viele Patientinnen und Patienten setzen Antidepressiva zudem eigenständig und ohne ärztliche Rücksprache ab. Daher gehört die Aufklärung über Absetzen und mögliche Folgen nicht nur bereits an den Beginn einer Behandlung, sondern im Sinne einer informierten Therapieentscheidung für die Pharmakotherapie sogar vor die erste Verordnung [2, 3].
Im Zusammenhang mit dem Absetzen von Antidepressiva sind drei Phänomene voneinander zu unterscheiden: Absetzsymptome, die Wiederkehr der Grunderkrankung sowie Rebound-Phänomene. Die Differenzierung ist klinisch bedeutsam, da sich hieraus unterschiedliche Konsequenzen ergeben [2].
Absetzsymptome
Häufigkeit
Absetzsymptome stellen eine häufige Folge einer Dosisreduktion oder Beendigung einer antidepressiven Behandlung dar. Die Diskussion über Häufigkeit und klinische Bedeutung wurde lange dadurch erschwert, dass die Beschwerden außerordentlich vielfältig sind und zahlreiche Symptome auch unabhängig vom Absetzen auftreten können. Zudem überschneiden sich viele Absetzsymptome mit Beschwerden der zugrunde liegenden psychischen Erkrankung [2, 4].
Eine belastbare Einschätzung der Häufigkeit ist deshalb nur anhand kontrollierter Studien möglich, in denen das Absetzen eines Antidepressivums mit dem Absetzen eines Placebos verglichen wird. Die bislang umfassendste Metaanalyse zeigte, dass 31 % der Personen nach dem Absetzen eines Antidepressivums mindestens ein Absetzsymptom berichteten. Nach Absetzen von Placebo lag die entsprechende Rate aber auch bei 17 %. Daraus ergibt sich rechnerisch ein pharmakologisch bedingter Anteil von etwa 14 % [5]. Diese Daten sprechen sowohl gegen die Vorstellung, dass Absetzsymptome selten sind, als auch gegen die Annahme, dass sie fast immer auftreten.
Pathophysiologische Grundlagen
Absetzsymptome werden als Folge neurobiologischer Anpassungsprozesse verstanden, die während einer längerfristigen antidepressiven Behandlung entstehen. Fast alle Antidepressiva erhöhen die Verfügbarkeit von Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt [3]. Als Reaktion hierauf kommt es zu Gegenregulationen des Organismus, unter anderem zu Veränderungen postsynaptischer Signalwege und Rezeptorsysteme. Wird die Medikation beendet, bestehen diese Anpassungen zunächst fort, obwohl die pharmakologische Wirkung entfällt. Dadurch entsteht ein vorübergehendes funktionelles Ungleichgewicht, das als neurobiologische Grundlage von Absetzsymptomen angesehen wird. Da sich diese Gegenregulationen erst im Verlauf der Behandlung entwickeln, besteht ein relevantes Risiko für Absetzsymptome erst nach mindestens vierwöchiger Einnahme [2, 6].
Klinische Symptomatik
Die Beschwerden beginnen typischerweise innerhalb weniger Tage nach Dosisreduktion oder Absetzen. Häufig sind Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, innere Unruhe, Angst, Konzentrationsstörungen sowie grippeähnliche Beschwerden. Charakteristisch sind außerdem Sensibilitätsstörungen und sogenannte brain zaps, also stromschlagartige Missempfindungen [2, 4]. Ein Teil der Symptome ähnelt depressiven Beschwerden und kann deshalb leicht als Rückfall fehlinterpretiert werden. Hierzu zählen Müdigkeit, Erschöpfung, Schlafstörungen, Anspannung, Angst oder gedrückte Stimmung. Andere Symptome sprechen stärker für ein Absetzsyndrom, beispielsweise Gleichgewichtsstörungen, Parästhesien, grippeähnliche Beschwerden oder Myoklonie [7].
Abhängigkeit und Entzug
Manche Autorinnen und Autoren bevorzugen den Begriff „Entzugssymptome“, um eine Nähe zu Substanzen mit Suchtpotenzial auszudrücken [4, 9]. Während Entzugssymptome und Schwierigkeiten, die Medikation zu beenden, bei einem Teil der Betroffenen tatsächlich als Abhängigkeitscharakteristika zu bezeichnen sind, fehlen Antidepressiva weitere typische Merkmale einer substanzgebundenen Abhängigkeit wie Craving, Kontrollverlust, eigenständige Dosissteigerungen oder eine Einengung des Verhaltens auf die Beschaffung und Einnahme der Substanz [2, 3].
Risikofaktoren
Nicht alle Antidepressiva verursachen in gleicher Weise Absetzsymptome. Besonders häufig werden Beschwerden nach Paroxetin und Venlafaxin beobachtet. Auch nach trizyklischen Antidepressiva und MAO-Hemmern treten Absetzsymptome vergleichsweise oft auf [2, 9–11]. Eine Sonderstellung nimmt Fluoxetin ein. Aufgrund seiner langen Halbwertszeit fällt die Wirkstoffkonzentration nach Beendigung der Einnahme nur langsam ab. Klinisch entspricht dies einem sehr behutsamen Ausschleichen, sodass Absetzsymptome kaum auftreten [10]. Auch nach Agomelatin kommt es nur äußerst selten zu Absetzsymptomen [7].
Zeitlicher Verlauf
Absetzsymptome beginnen meist innerhalb weniger Tage nach einer Dosisreduktion oder dem vollständigen Absetzen. Typisch sind Fluktuationen der Symptomstärke und eine spontane Rückbildung innerhalb von zwei, maximal sechs Wochen. Charakteristisch ist ferner, dass die Beschwerden nach Wiederaufnahme der Medikation rasch verschwinden, da hierdurch das alte Gleichgewicht wiederhergestellt wird [2, 4].
Wiederkehr der Grunderkrankung
Von Absetzsymptomen zu unterscheiden ist das Wiederauftreten der ursprünglichen psychischen Erkrankung. Nach erfolgreicher Behandlung einer depressiven Episode wird eine Erhaltungstherapie über sechs bis neun Monate empfohlen, um das Risiko eines Frührezidivs zu reduzieren. Die Wirksamkeit dieser Strategie ist gut belegt [12, 13]. Wird die Behandlung anschließend beendet, kann dennoch die Depression erneut auftreten, weil die therapeutische Wirkung der Medikation entfällt. Ein solches, als Ausdruck des natürlichen Krankheitsverlaufs zu betrachtendes Rezidiv kann auch bei vielen nicht-psychiatrischen Medikamenten vorkommen, so der Wiederanstieg des Blutdrucks nach Beendigung einer antihypertensiven Medikation.
Für die klinische Differenzierung von Absetzsymptomen ist der zeitliche Verlauf hilfreich. Absetzsymptome beginnen typischerweise rasch nach einer Dosisänderung, schwanken in ihrer Intensität und bilden sich spontan zurück. Ein depressives Rezidiv entwickelt sich dagegen meist langsamer und persistiert ohne erneute Behandlung [2].
Rebound-Phänomene
Neben Absetzsymptomen und Wiederkehr der Grunderkrankung muss als Folge des Absetzens ein sogenannter Rebound befürchtet werden. Darunter versteht man eine aufgrund einer erhöhten Vulnerabilität des Organismus nach Beendigung einer Pharmakotherapie ausgelöste depressive Symptomatik. Veranschaulichen kann man dieses Problem durch das Bild eines unter Wasser gedrückten Balles, der nach dem Loslassen nicht nur an die Oberfläche zurückkehrt, sondern sehr prompt darüber hinausschießt [2].
Übertragen auf die Depressionsbehandlung bedeutet dies, dass die Erkrankung nach dem Absetzen eines Antidepressivums schneller, häufiger, schwerer oder schlechter behandelbar wiederkehrt, als dies ohne vorausgegangene Pharmakotherapie der Fall wäre. Während ein gewöhnliches Rezidiv Ausdruck des natürlichen Krankheitsverlaufs ist, wird ein Rebound durch die vorausgegangene Behandlung begünstigt [2].
Die theoretische Grundlage eines Rebounds entspricht den Mechanismen, die auch den Absetzsymptomen zugrunde liegen. Die sich während der Behandlung ausbildende Gegenregulation des Organismus besteht fort, obwohl die pharmakologische Wirkung weggefallen ist. Dadurch entsteht ein Zustand erhöhter Rückfallanfälligkeit [2].
Es fehlen bislang belastbare Daten zu Häufigkeit und Ausmaß. Für einen wissenschaftlich überzeugenden Nachweis wären Studien erforderlich, in denen Patientinnen und Patienten bereits zu Beginn einer Behandlung randomisiert entweder ein Antidepressivum oder Placebo erhalten. Nach erfolgreicher Akuttherapie und einer anschließenden Erhaltungsphase müssten beide Gruppen ihre jeweilige Medikation ausschleichen und anschließend über mehrere Jahre nachbeobachtet werden. Nur auf diese Weise ließe sich feststellen, ob frühere Antidepressiva-Anwender häufiger oder schwerer erkranken als vergleichbare Personen, die nie ein Antidepressivum erhalten haben. Derartige Studien liegen bisher nicht vor [2].
Die Möglichkeit eines Rebounds hat dennoch praktische Konsequenzen. Gerade bei leichten und mittelgradigen depressiven Episoden sollte sie in die Nutzen-Risiko-Abwägung einbezogen werden. Dies entspricht auch der Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie, Antidepressiva in diesen Schweregraden nicht routinemäßig einzusetzen, sondern die Entscheidung individuell unter Berücksichtigung von Symptomschwere, Patientenpräferenz und alternativen Behandlungsoptionen zu treffen [13].
Praktisches Vorgehen beim Ausschleichen
Aufklärung vor Therapiebeginn
Patientinnen und Patienten sollten bereits vor Beginn einer antidepressiven Behandlung über mögliche Absetz- und Rebound-Phänomene informiert werden. Diese Informationen gehören zu einer informierten Therapieentscheidung ebenso wie die Aufklärung über erwünschte Wirkungen und mögliche Nebenwirkungen der Medikation [2, 13]. Darüber hinaus kann eine frühzeitige Aufklärung dazu beitragen, spätere Absetzsymptome richtig einzuordnen und eigenmächtige Therapieabbrüche zu vermeiden. Während der gesamten Behandlung sollte deshalb immer wieder darauf hingewiesen werden, dass Veränderungen der Medikation möglichst gemeinsam mit den Behandelnden erfolgen sollten.
Abruptes Absetzen vermeiden
Ein abruptes Absetzen sollte vermieden werden. Ausnahmen bestehen bei schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder anderen Situationen, in denen eine sofortige Beendigung der Behandlung medizinisch erforderlich ist [6, 13]. Wird eine Antidepressiva-Medikation aufgrund von Nebenwirkungen bereits in der Anfangsphase (< 4 Wochen) beendet, sind Absetzsymptome und Rebound unwahrscheinlich, weil sich die Gegenregulation noch nicht voll ausgebildet hat. Daher kann in dieser Situation rasch abgesetzt werden.
Im Regelfall empfiehlt sich aber eine schrittweise Dosisreduktion. Hierdurch kann das Risiko von Absetzsymptomen zwar nicht vollständig beseitigt, aber deutlich vermindert werden [6, 13]. Eine einheitliche wissenschaftlich begründete Empfehlung zur Geschwindigkeit des Ausschleichens existiert nicht. Die optimale Vorgehensweise hängt unter anderem von der verwendeten Substanz, früheren Erfahrungen mit Dosisreduktionen sowie vom Grund für das Absetzen ab [6]. Soll eine erfolgreiche antidepressiv-medikamentöse Behandlung nach Abschluss der Erhaltungstherapie beendet werden, besteht keine besondere Eile. In diesen Fällen ist der Sicherheit der Vorrang einzuräumen und es sollte über mehrere Monate (z. B. sieben bis zehn) sehr langsam reduziert werden [6].
Anders stellt sich die Situation dar, wenn ein Antidepressivum wegen mangelnder Wirksamkeit oder unzureichender Verträglichkeit mit dem Ziel eines Therapiewechsels beendet werden soll. Hier ist ein Ausschleichen über viele Monate nicht praktikabel, da sich zur Vermeidung von Wechselwirkungen altes Antidepressivum und neues Medikament nicht (lange) überlappen sollten. In solchen Fällen ist ein mittellanges Vorgehen, z. B. über vier bis sechs Wochen, sinnvoll, bei dem die Dosis in regelmäßigen Abständen reduziert und die Patientinnen und Patienten engmaschig begleitet werden [6]. Treten während des Ausschleichens Absetzprobleme auf, empfiehlt sich die Rückkehr zur zuletzt gut vertragenen Dosis. Nach Stabilisierung kann die Reduktion in kleineren Schritten oder mit größeren zeitlichen Abständen fortgesetzt werden [6].
