Teil 1 Alkoholsucht – Charakteristik

J. Petry

Die Alkoholsucht ist historisch und weltweit die verbreitetste Suchtform. Sie ist das theoretische und therapeutische Paradigma für Süchte überhaupt: Den medizingeschichtlichen Hintergrund bildet das Modell der Trunksucht, das von Ärzten wie Benjamin Rush und Constantin Brühl-Cramer um das Jahr 1800 begründet und parallel auf die Morphinsucht angewandt wurde. Die Übertragung auf die Glücksspielsucht erfolgte zu Beginn des 20. Jahrhundert [1]. Kurz gesagt: Die Universalität des unauffälligen, exzessiven und süchtigen Konsums alkoholischer Getränke hat unsere Vorstellungen über Süchte entscheidend geprägt.

Alkoholkonsum ist nur im Kontext sozialer Eingebundenheit verstehbar. Die Bedeutung rauschbezogenen Handelns ergibt sich aus der Stellung des Einzelnen im sozialen Gefüge. Es ist Ausdruck seiner Beziehung zur Umwelt. Dies wusste schon Jack London: „Von einer Millionen Trinkern hat nicht einer allein angefangen zu trinken. Alle Trinker trinken zuerst in Gesellschaft und dieses Trinken hat stets Folgen von allergrößter sozialer Reichweite“ [2: 236]. Die individuelle Funktionalität des Alkoholkonsums besteht demgemäß vor allem darin, soziale Verbundenheit herzustellen. Auf der gesellschaftlichen Ebene dient der Alkoholkonsum als soziales Schmiermittel, um die Widersprüchlichkeiten der jeweiligen Lebensbedingungen zu kitten. In den modernen, permissiven westlichen Gesellschaften zeigt sich dies als „sozial maskiertes Wirkungstrinken“ [6: 90f.] der Mehrheit der Bevölkerung.

Diese bejahende Alkoholkultur steht im Kontrast zu der wissenschaftlichen Beurteilung des Alkohols als das schädlichste aller legalen und illegalisierten Rauschmittel für Körper, Psyche und soziale Beziehungen [3]. Erinnern Sie sich noch an die Empörung, als der Münchner Vizebürgermeister das Oktoberfest als die „weltweit größte offene Drogenszene“ verspottet hat? [4] Ein Verweis auf das schon seit Menschengedenken bestehende Spannungsverhältnis von Genuss und Selbstkontrolle: „Der Gegensatz zwischen Dionysos und Apollon, zwischen Spontaneität, Fantasie und Freude als Symbolen mystischer Ekstase und des Karnevals einerseits und den strengeren Tugenden der Selbstbeherrschung und der individuellen Vernunft andererseits besteht bis heute fort“ [5: 6].

In der Schweiz beträgt der Pro-Kopf-Verbrauch 8,4 Liter Reinalkohol, während es in Österreich 11,6 Liter sind. Deutschland liegt mit 10,6 Litern dazwischen [7: 10]. Die alkoholbezogene Krankheitsbelastung steht in engem Zusammenhang mit dem durchschnittlichen Alkoholkonsum [8]. Dies verweist auf die bestehenden Preisunterschiede zwischen diesen Hochkonsumländer als ein Bedingungsfaktor der bevölkerungsbezogenen Problemrate.

Die häufigste Erscheinungsform der Alkoholsucht ist das gewohnheitsmäßige Trinken. Epidemiologischen Schätzungen zufolge besteht in der erwachsenen Bevölkerung bei 3,3 % ein Alkoholmissbrauch und bei 4,2 % eine Alkoholabhängigkeit, wobei Männer überrepräsentiert sind [9: 17]. Arbeitslosigkeit ist sowohl eine bedeutsame Ursache als auch mögliche Folge einer Alkoholsucht [10].

Die Etablierung des Krankheitsmodells führte zur sozialpolitischen Anerkennung des „Alkoholismus“ mit einem gestiegenen öffentlichen Problembewusstsein und einer Entlastung der darunter Leidenden. Gleichzeitig besteht die Gefahr, dass süchtig handelnde Personen in eine passive Rolle geraten. Dies wird als Kontrollparadoxon bezeichnet, da das Krankheitsmodell ursächlich von einem Kontrollverlust ausgeht, während in der Behandlung die strikte Selbstkontrolle durch Abstinenz bzw. Trinkreduktion gefordert wird [11: 7].

Symptomatik

Das Störungsbild wird als Alkohol-Abhängigkeitssyndrom beschrieben, das aus sieben kovariierenden Merkmalen besteht:

• eingeengtes Trinkmuster,
• Vorherrschaft alkoholbezogener Verhaltensweisen,
• erhöhte Alkoholtoleranz,
• wiederholt auftretende Entzugserscheinungen,
• Trinken zur Linderung oder Vermeidung von Entzugserscheinungen,
• Bewusstwerdung der Zwanghaftigkeit des Trinkverhaltens und
• Wiederauftreten der Suchtmerkmale nach Abstinenzphasen.

Der früher verwendete Begriff Kontrollverlust wurde durch verminderte Kontrolle ersetzt: „Es ist jedoch unklar, ob es sich bei dieser Erfahrung tatsächlich um einen Kontrollverlust handelt oder eher darum, dass man sich bewusst dafür entscheidet, keine Kontrolle auszuüben. Kontrolle lässt sich wahrscheinlich am ehesten als variabel und zeitweise eingeschränkt beschreiben und nicht als verloren“ [12: 1060].

Die Frage nach dem gemeinsamen Auftreten der Alkoholsucht mit anderen psychiatrischen Erkrankungen lässt sich nicht eindeutig beantworten. Zwar werden im Rahmen selektiver Behandlungsstichproben verschiedenste komorbide Störungen diagnostiziert, es ist jedoch zweifelhaft, ob es sich dabei um reliable und valide Aussagen handelt. Vor allem werden die komplexen Wechselbeziehungen zwischen Angststörungen, Depressionen, Posttraumatischen Belastungsstörungen und verschiedenen Persönlichkeitsstörungen, die in klinischen Stichproben vermehrt mit der Alkoholsucht verbunden sind, diskutiert [13]. Es finden sich allerdings keine Belege für eine generelle psychiatrische Grunderkrankung bei der Alkoholsucht, sondern eher Hinweise auf ein unterschiedliches Bedingungsgefüge. Bei etwa einem Viertel der behandelten Personen besteht eine zusätzliche Medikamenten- oder sonstige Rauschmittelsucht. Der weit überdurchschnittliche Tabakmissbrauch wird immer noch unterdiagnostiziert.

Die Alkoholsucht tritt in mannigfachen Erscheinungsformen auf. Das Krankheitsmodell postuliert dennoch eine gemeinsame, verschiedene Phasen durchlaufende Entwicklung. Längsschnittstudien verweisen aber auf eine große Variabilität suchttypischer Verlaufswege je nach Lebenssituation mit einem hohen Prozentsatz an Selbstheilern [14].
Der Konsum psychotroper Substanzen stellt eine zielgerichtete Handlung dar, um alltägliche Lebensbedingungen zu bewältigen. Die Betroffenen erleben ihre suchtspezifische Lebensführung trotz aller Nachteile als funktional, da sie keine alternativen Handlungsmöglichkeiten für sich wahrnehmen [15]. Während des gesamten therapeutischen Prozesses geht es deshalb immer wieder um die nichtwertende Einbeziehung des süchtig handelnden Individuums als autonome Persönlichkeiten [16].

Diagnostik und Abstinenzprinzip

Die psychiatrische Diagnostik versucht auf dem Hintergrund des Krankheitskonzepts, die Entwicklungsgeschichte und Schwere der Alkoholsucht zu erfassen. Nach bisherigen Untersuchungen kann mittels subjektiver Aussagen und laborchemischer Indikatoren zwischen normalem, problematischem und süchtigem Konsum unterschieden werden. Dabei können Screeningverfahren hilfreich sein. Der sogenannte CAGE-Fragebogen ist ein 4-Item Screening-Fragebogen zur Verdachtsdiagnose einer Alkoholproblematik. Bei einem Cut–off-Point von 2 und mehr Punkten liegt der Verdacht auf einen problematischen oder süchtigen Alkoholkonsum vor. Der Fragebogen ist im englischsprachigen [17] und deutschsprachigen [18] Bereich validiert:

• Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie müssten Ihren Alkoholkonsum vermindern (Cut down)?
• Haben andere Personen Sie geärgert, indem sie Ihr Trinkverhalten kritisiert haben (Annoyed)?
• Haben Sie jemals Schuldgefühle wegen Ihres Alkoholkonsums gehabt (Guilty)?
• Haben Sie jemals morgens als Erstes ein alkoholhaltiges Getränk getrunken, um Ihre Nerven zu beruhigen (Eye-opener)?

Die internationalen Klassifikationssysteme zur Diagnostik der Alkoholnutzungsstörung unterscheiden sich in ihrer Grundstruktur: Das dimensional angelegte DSM-5 [19] differenziert drei Schweregrade. Damit wird eine niederschwellige Diagnostik möglich, die der Früherkennung dienen kann, gleichzeitig aber, insbesondere bei jungen Erwachsenen, die Gefahr einer voreiligen Diagnose birgt. Die kategorial angelegte ICD-11 [20] beinhaltet aufgrund der Trennung zwischen Alkoholabhängigkeit und Schädlichem Gebrauchsmuster eine schwer diagnostizierbare Zwischenzone. Aufgrund dieser Unterscheidung lässt sich aber die Indikation zu einer abstinenzorientierten versus reduktionsbezogenen Therapiestrategie begründen.

Kritisch bleibt anzumerken, dass beide Systeme kulturspezifisch geprägt sind. Der Störungsbegriff verbleibt in der amerikanischen Tradition des Behaviorismus, indem das beobachtbare süchtige Verhalten lediglich im unmittelbaren situativen Kontext erfasst wird. Darüber hinaus orientieren sich beide Klassifikationssysteme am organpathologischen Krankheitskonzept von Elton Morton Jellinek [21] und dessen Fortschreibung als Alkohol-Abhängigkeitssyndrom [22].
Von Soyka [23] wurde darauf verwiesen, dass bekannte prognostische Merkmale wie Konsummenge, Problemdauer, Anzahl von Vorbehandlungen, psychische Komorbidität, einschließlich Suizidalität, sowie soziale Unterstützung und Arbeitslosigkeit nicht als Kriterien einbezogen sind.

Nach Rehm et al. [24] könnte das Konzept Heavy substance Use Over Time (HUOT) die am Krankheitskonzept orientierte Operationalisierung ersetzen:

• HUOT ist für die neurobiologischen und physiologischen Veränderungen verantwortlich,
• HUOT erklärt die zentralen Suchtkriterien der Intoxikation, Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen,
• HUOT verursacht die wichtigsten sozialen Konsequenzen wie die Nichterfüllung sozialer Rollen,
• HUOT führt zu den suchtbedingten Erkrankungen und der erhöhten Sterblichkeit und
• HUOT vermindert die Stigmatisierungstendenz und vermeidet die Konzentration auf die schwerste Risikogruppe.

Zu Beginn der Psychotherapie sollte die Erfassung der Genese und Topografie des süchtigen Verhaltens einschließlich der vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen mittels verhaltensanalytischer Fragebögen erfolgen [25]. Ergänzend stehen mehrdimensionale Instrumente zur Verfügung, die neben dem eigentlichen Trinkverhalten dazugehörende persönliche und familiäre Problembereiche erfassen. Ein Beispiel ist das Trierer Alkoholismusinventar (TAI) von Funke et al. [26].

Für die klinische Praxis ist der Unterschied zwischen problematischem Gebrauch und Sucht von entscheidender Bedeutung. Bei einer fortgeschrittenen Alkoholsucht ist der völlige Konsumverzicht von Alkohol in jeglicher Form (Abstinenzprinzip) angezeigt. Darin besteht jedoch nicht das eigentliche Behandlungsziel. Entscheidend ist der schrittweise Aufbau einer damit verbundenen zufriedenen Lebensweise. Nach bisherigen Befunden ist eine Trinkreduktion möglich, wenn es sich um eine frühe Entwicklungsphase des Alkoholproblems handelt, die problembehaftete Person keine gravierenden körperlichen Schädigungen aufweist, sie sozial gut integriert ist und über passende Kontroll- und (Selbst-)Wirksamkeitsüberzeugungen verfügt [27].

Interessenkonflikte:
Der Autor erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

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