Ein Fachbeitrag von Dr. med. Jutta Wiek, Fachärztin für Augenheilkunde mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Wangen im Allgäu
Einleitung
Das Überbringen schlechter Nachrichten gehört zu den anspruchsvollsten kommunikativen Aufgaben in der ärztlichen Praxis – und dennoch ist es ein Bereich, der in der Ausbildung von Assistenz- und Fachärzten bisher kaum systematisch vermittelt wird. Wer den Alltag in der Augenheilkunde kennt, weiß: Solche Gespräche sind keine Seltenheit, sondern sie finden täglich statt. Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient prägen sie dabei nachhaltig – und das oft mehr als jede medizinische Maßnahme. Denn auch wenn wir Ärztinnen und Ärzte die Diagnosen oder Sachverhalte nicht ändern können, so haben wir dennoch entscheidenden Einfluss darauf, wie die Nachricht den jeweils Betroffenen erreicht. Wir können beeinflussen, ob er sich im entscheidenden Moment alleingelassen und hilflos fühlt, oder begleitet und gut unterstützt.
Als Augenärztin mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie habe ich in meiner langjährigen niedergelassenen Tätigkeit in Wangen im Allgäu immer wieder erlebt, wie sehr Patientinnen und Patienten – aber auch Ärztinnen und Ärzte – mit solchen Situationen ringen. Dieser Artikel fasst zusammen, was ich in den Jahrzehnten meiner Tätigkeit gelernt habe: Welche Gespräche sind besonders herausfordernd, welche Patientengruppen brauchen besonderes Fingerspitzengefühl, wie schafft man gute Rahmenbedingungen für schwierige Gespräche, wie geht man mit den oft emotionalen Reaktionen um – und welche Fehler sollte man unbedingt vermeiden.
Welche Situationen fordern uns heraus? – Große und kleine Momente, die das Leben verändern
In der Augenheilkunde begegnen uns schlechte Nachrichten in vielfältigen Kontexten. Zunächst denkt man an die „klassischen“ Diagnosen, die gravierend sind und für die Betroffenen einschneidende Momente darstellen: Die meist älteren Patienten mit AMD, die oftmals schlecht hören und auf eine solche Mitteilung nicht vorbereitet sind. Netzhautpatienten, bei denen größere operative Eingriffe anstehen. Oder Patienten mit einem Zentralvenenverschluss, einem arteriellen Verschluss oder einer Ischämie – bei denen man ehrlich sagen muss: „Das Sehen ist schlecht, und ob es wieder besser wird, können wir Ihnen nicht versprechen.“
Dann gibt es Tumorpatienten – Kinder und Erwachsene –, bei denen wir als Augenärzte von jetzt auf gleich die onkologische Diagnose vermitteln müssen. Und nicht zuletzt: Patienten mit hereditären Erkrankungen, die nicht nur selbst Betroffene sind, sondern mit der Erkenntnis zurechtkommen müssen, dass auch ihre Familienangehörigen genetisch gefährdet sein könnten.
Doch der Begriff „schlechte Nachricht“ reicht weiter, als man zunächst annimmt. Auch die schlichte Mitteilung, dass eine Operation verschoben werden muss, kann für manche Patienten ein Worstcase-Szenario sein: Sie haben alles organisiert für den Stichtag, die Familie spielt mit, der Hund ist untergebracht – und dann sagt jemand nur kurz durch die Tür: „Herr Müller, Sie werden heute nicht operiert“, und schlägt sie dem Patienten vor der Nase wieder zu. Welche emotionale Anspannung dieser Mensch nach all der Logistik und im Bewusstsein operiert zu werden in sich trägt, wird dabei häufig übersehen.
Ein weiteres, oft unterschätztes Thema ist die Mobilität. Gerade im ländlichen Raum bedeutet der Führerscheinentzug oder das Fahrverbot einen massiven Einschnitt in die Lebensqualität. Wenn ein Patient nicht mehr Auto fahren darf, alleine lebt oder zu Hause ein pflegebedürftiger Partner auf ihn wartet, dann reichen die Auswirkungen einer Diagnose weit über die eigentliche Augenerkrankung hinaus. Auch die Mitteilung, dass sich ein Befund verschlechtert hat oder dass die Therapie geändert werden muss (wie z.B. bei Glaukompatienten), kann für die Betroffenen erschütternd sein: Sie hatten nicht damit gerechnet, sie wollen es nicht hören, und dann reagieren sie entsprechend emotional.
Den richtigen Gesprächsrahmen schaffen
Der wichtigste Grundsatz vorab: Ein schwieriges Gespräch sollte nicht im laufenden Betrieb geführt werden. Wenn alle sechs bis acht Minuten ein neuer Patient wartet, ist es keine gute Idee, eine lebensverändernde Nachricht zwischen zwei Untersuchungen zu übermitteln. Besser ist es, den Patienten offen anzusprechen: „Im Moment habe ich keine Zeit, um das angemessen zu besprechen. Kommen Sie bitte nach der Sprechstunde wieder oder lassen Sie uns dafür einen eigenen Termin vereinbaren.“
Der Ort des Gesprächs spielt eine wichtige Rolle. Solche Gespräche gehören nicht ins Mehrbettzimmer, nicht ins Wartezimmer, nicht auf den Flur. Man braucht einen ruhigen Raum, schließt die Tür, gibt den Mitarbeitern Bescheid, dass man nicht gestört werden möchte, legt den Piepser weg. Man nimmt sich Zeit – und signalisiert dem Patienten damit: Du bist mir jetzt wichtig.
Auch die Frage nach Angehörigen, die bei dem Gespräch als Unterstützung dabei sein könnten, sollte man im Vorfeld aktiv stellen. Ich empfehle, dem Patienten direkt anzubieten, eine Bezugsperson mitzubringen. Und das hat mehrere Gründe: Am wichtigsten ist, dass der Patient sich sicher fühlt, weil er weiß, es ist noch jemand bei ihm, der ihm beistehen kann. Die Bezugsperson kann meist auch dann noch zuhören und Informationen aufnehmen, wenn der Patient selbst unter Schock steht und nichts mehr aufnehmen kann – eine Reaktion, mit der man rechnen sollte. Auch kann die Bezugsperson im Anschluss den Patienten auffangen und mit ihm weiter über die Nachricht sprechen und reflektieren. Ob die Begleitperson die Ehefrau, der Sohn oder die Nachbarin ist, spielt dabei keine Rolle. Entscheidend ist, dass es eine Vertrauensperson ist.
Allerdings gibt es auch den umgekehrten Fall: Wenn man z.B. weiß, dass der Patient schwierige Angehörige hat oder seine Begleitung leicht aufgebracht oder dominant reagiert, halte ich solche Personen bewusst aus dem Gespräch heraus, weil sie stören könnten. In solchen Fällen hat es sich bewährt, zunächst mit dem Patienten allein zu sprechen und erst später die Angehörigen miteinzubeziehen und ihnen die Nachricht zu überbringen.
Haltung, Körpersprache und Formulierungen
Studien zeigen: Patienten nehmen schwierige Informationen leichter auf, wenn der Arzt im Umgang mit ihnen freundlich, respektvoll und offen ist. Eine mäßige ärztliche Dominanz – also eine gewisse Leitfunktion, die Kompetenz und Verlässlichkeit ausstrahlt – kombiniert mit echtem Wohlwollen und Unvoreingenommenheit, schaffen die beste Voraussetzung dafür, dass der Patient eine Haltung des entspannten Vertrauens einnehmen und dem Gespräch folgen kann.
Die Sitzordnung ist dabei nicht trivial: Arzt und Patient sollten auf Augenhöhe sitzen, am besten nicht frontal, sondern leicht seitlich. Es sollten keine Barrieren wie z.B. Schreibtische und Computer dazwischen sein und die Konzentration sollte voll auf den Patienten gerichtet sein. Die Angehörigen sind nur Begleitung. Es sollten deshalb keine ständigen Blicke zwischen Arzt und Angehörigen hin- und hergehen (dies würde dem Patienten das Gefühl geben, dass nicht mit ihm, sondern „über“ ihn geredet wird!). Eine offene zugewandte Körperhaltung (keine überkreuzten Beine, kein starrer Blick in den Computer), ein ruhiger Gesichtsausdruck und volle Präsenz geben dem Patienten das Gefühl: Dieser Arzt ist wirklich bei mir.
Vor dem Gespräch sollte man sich gedanklich vorbereitet haben: Wie ist die Diagnose? Was weiß ich über diesen Patienten? Was will ich ihm sagen? Die Vermittlung sollte in kurzen, klaren Sätzen in allgemein verständlicher Sprache erfolgen. Fachbegriffe sind dabei möglichst zu vermeiden. Statt „Das Glaukom zeigt eine Progression“, sollte man besser sagen: „Der grüne Star hat sich verschlimmert.“ Die Patientenakte sollte man kennen, denn während des Gesprächs in Befunden zu blättern, wäre ein No-go.
Man sollte mit Klarheit kommunizieren und sich auf die eigentliche Botschaft konzentrieren. Bitte keinen Smalltalk zu Beginn. Stattdessen sollte man das Gespräch mit einer direkten Ankündigung beginnen, wie: „Ich muss Ihnen leider eine nicht so schöne Mitteilung machen“ – damit der Patient innerlich vorbereitet ist. Auch sollte man während des Gespräches die nonverbalen Signale des Patienten im Blick behalten: Kommen ihm die Tränen? Wird er blass? Verschließt er sich, in dem er seine Körperhaltung verändert? Nimmt er eine abwehrende Haltung ein? Dies alles sind wichtige Hinweise, wie viel er gerade auf sachlicher und emotionaler Ebene aufnehmen kann.
Wenn man die schwierige Nachricht überbracht hat, sollte man eine Pause machen und abwarten. Auf diese Weise gibt man dem Patienten den nötigen Raum, um die Botschaft zu verarbeiten und Fragen stellen zu können.
Emotionale Reaktionen sind verschieden – genau wie der Umgang mit ihnen
Die Reaktionen auf eine schlechte Nachricht sind oft sehr emotional und für den Arzt nicht vorhersehbar: Sie reichen von völligem Verstummen über Verleugnung („Das kann doch gar nicht wahr sein“) bis hin zu offener Aggression. Als Überbringer der schlechten Nachricht ist man das erste Ziel dieser Reaktionen – und das muss man wissen und aushalten können. Die goldene Regel lautet deshalb: Ruhig bleiben, wohlwollend bleiben, auch wenn jemand schimpft oder schreit. Im Extremfall kann eine Person auch körperlich zusammenbrechen –auch auf eine solche Reaktion sollte man gefasst sein.
Wann man schweigen sollte
Einer der schwierigsten Aspekte für viele Ärztinnen und Ärzte ist das Schweigen. Als Operateure sind wir gewohnt, stets aktiv zu sein und etwas zu tun. Doch nach einer schweren Mitteilung ist eine Schweigepause das Wichtigste. Der Patient braucht Zeit, um die Nachricht zu verarbeiten. Und diese Zeit sollte man ihm geben, auch wenn es länger dauert. Als Grundregel gilt: Die Schweigepause sollte erst wieder vom Patienten selbst beendet werden. Und falls der Patient nicht auf die schlechte Nachricht reagiert, sondern in einem Zustand der Erstarrung verharrt, sollte man ihn mindestens eine Minute lang schweigen lassen – auch wenn sich das sehr lang anfühlt. Erst wenn er oder sie gar keine Reaktionen zeigt, kann man als Arzt behutsam nachfragen: „Ich sehe keine Reaktion bei Ihnen – macht Ihnen das gerade so viel Angst?“ Solch eine Frage ist geeignet, den Patienten aus der Starre zu lösen.
Wann man bewusst unterbrechen sollte
In manchen Situationen kann auch das bewusste Unterbrechen des Gesprächs das richtige Mittel sein. Wenn ein Patient zum Beispiel emotional so aufgewühlt ist, dass er sachlich nichts mehr aufnehmen kann, sollte man darauf Rücksicht nehmen. In einem solchen Fall kann man wie folgt formulieren: „Ich habe das Gefühl, dass wir im Moment genug gesprochen haben. Wir machen einen neuen Termin aus, bringen Sie bitte eine Vertrauensperson mit – und dann reden wir weiter.“ Solch ein Vorgehen ist in dem Fall kein Versagen, sondern eine verantwortungsvolle Gesprächsführung.
Wichtig ist auch: Manche Patienten wollen gewisse Informationen schlicht nicht hören. Und auch für ein solches Verhalten sollte man Verständnis zeigen. Jeder hat das Recht, etwas nicht wissen zu wollen. Wenn ein Patient signalisiert: „Nein, erzählen Sie mir das bitte nicht“ – dann sollte man nicht weiter auf ihn einreden. Diese Reaktion erlebt man häufig bei Aufklärungsgesprächen vor OPs: „Sie operieren mich, der Rest geht in Ordnung. Ich will das alles nicht genau wissen.“ Das ist ein legitimer Umgang mit Angst.
Was bleibt, sind am Ende nicht die Fakten und die Diagnose, die man erläutert hat. Was der Patient langfristig abspeichert, ist das Gefühl, das er in diesem Gespräch hatte. Ein freundliches, wertschätzendes Gespräch wird er nicht vergessen. Und leider auch ein hartes, liebloses Gespräch. An beides erinnert er sich sein Leben lang.
Hoffnung geben – auch bei infauster Prognose
Kein Patient sollte ein Arztgespräch ohne Hoffnung verlassen. Das bedeutet nicht, falsche Versprechungen zu machen oder eine Besserung in Aussicht zu stellen, die wir nicht garantieren können. Hoffnung bedeutet, Begleitung zu signalisieren. „Ich bin für Sie da. Wir sehen uns wieder. Ich begleite Sie in Ihrer Erkrankung.“ Bereits das ist ein Trost, denn er lässt den Patienten wissen, dass er nicht allein ist.
Was niemals gesagt werden sollte sind Sätze wie: „Sie sind austherapiert. Sie brauchen nicht mehr zu kommen.“ Das sind Aussagen der Hoffnungslosigkeit. Selbst wenn keine kurative Option mehr besteht, gibt es immer noch nächste Schritte, die möglich sind: Es gibt Sehhilfen, Patientenorganisationen, Selbsthilfegruppen, Begleitung. Und es ist unsere Aufgabe, diese möglichen Wege aufzuzeigen.
Typische Fehler – und wie man sie vermeidet
Einige Formulierungen und Verhaltensweisen sollte man bewusst unterlassen:
• Apodiktische Prognosen. Das sind Aussagen wie: „Sie werden blind“ – Dieser Satz macht nicht nur maximale Angst, er ist faktisch nicht richtig. Ob eine Erblindung eintreten wird, wissen wir schlicht nicht. Vielleicht bleibt ein Rest an Sehvermögen? Präzision der Aussage ist deshalb immer besser als Absolutheit.
• Falscher Trost. „Das wird schon wieder“ – Wenn man innerlich weiß, dass es das nicht werden kann, ist nichts zu sagen besser als eine falsche, floskelhafte Beruhigung.
• „Ich weiß, wie Sie sich fühlen.“ – Diese Formulierung ist gut gemeint, wirkt aber als Übergriff und wird von Patienten regelmäßig negativ empfunden. Besser: Empathie durch Zuhören zeigen.
• Den Patienten allein lassen – ohne Plan, ohne nächsten Schritt, ohne Hoffnung. Das ist das schlimmste Szenario und darf niemals Ergebnis eines solchen Gesprächs sein.
Mit dem nächsten Schritt Hoffnung geben – und anschließend selbst reflektieren
Jedes schwierige Gespräch sollte mit einem konkreten Plan enden: Was ist der nächste Schritt, der gegangen wird? In welchem Zeitrahmen? Wie dringend ist das? Wenn möglich, sollte dieser Zukunftsplan gemeinsam mit dem Patienten entwickelt werden – einvernehmlich, nicht verordnet. Der Patient soll das Gespräch mit dem Gefühl verlassen: Es geht weiter, und ich bin dabei begleitet.
Nach dem Gespräch sollte auch der Arzt oder die Ärztin nicht einfach weitermachen, als wäre nichts gewesen. Eine gewisse Nachreflexion ist wichtig – sowohl für die Professionalität als auch für das eigene seelische Wohlbefinden. Weder emotionale Kälte (alles von sich wegschieben) noch Affektübernahme (mit dem Patienten weinen) ist empfehlenswert. Empathie ja, Mitleiden nein. Wer mit einer Vertrauensperson über das Erlebte sprechen kann – Kollegen, Freunde, Partner – sollte das tun. Oft wird einem erst im Rückblick klar, was man beim nächsten Mal anders und besser machen würde.
Was junge Ärztinnen und Ärzte tun können
Schwierige Mitteilungsgespräche sollten junge Assistenzärztinnen und -ärzte nicht alleine führen. Zunächst sollen sie bei solchen Gesprächen dabei sein, zuhören und beobachten – wie macht der Oberarzt, die Oberärztin das? Was funktioniert? Was würde ich anders machen? Danach ist es wichtig, das Erlebte zu reflektieren.
Wer merkt, dass ihm oder ihr kommunikative Fähigkeiten in diesem Bereich fehlen, sollte dies als Chance begreifen: Es gibt Kommunikationskurse, häufig an psychosomatischen Kliniken, bei denen man in Übungen und Rollenspielen echte Gesprächssituationen trainieren kann, diese praktische Erfahrung ist wertvoll und stärkt das Selbstvertrauen. Bücher zum Thema gibt es ebenfalls.
Sehr zu empfehlen sind auch Balint-Gruppen, auch wenn sie etwas aus der Mode geraten sind: In dieser Form des kollegialen Austauschs spricht man über schwierige Patientensituationen und bekommt Rückmeldung von Gleichgesinnten. Das ist eine der effektivsten Möglichkeiten, die eigene Gesprächskompetenz weiterzuentwickeln.
Fazit
Das Überbringen schlechter Nachrichten ist eine ärztliche Kernkompetenz, die in der Augenheilkunde täglich gefragt ist – und das weit häufiger, als viele von uns wahrnehmen. Die gute Nachricht lautet: Diese Fähigkeit kann man erlernen. Sie erfordert von uns die Bereitschaft, sich nicht nur mit dem Befund, sondern mit dem ganzen Menschen zu befassen. Wer sich bewusst auf solche Gespräche vorbereitet, entwickelt eine Grundhaltung der Empathie und der Achtsamkeit, die dann in schwierigen Situationen wie selbstverständlich greift.
Was beim Patienten in Erinnerung bleibt, ist nicht die Diagnose und deren Details. Es ist das Gefühl, welches das Mitteilungsgespräch bei ihm hinterlässt. Und dies hat Einfluss auf sein seelisches Befinden, seine weitere Compliance und Prognose. Solche ernsten Gespräche gut zu führen, ist deshalb eine große Verantwortung, der wir als Ärztinnen und Ärzte gerecht werden können, wenn wir uns ihr bewusst stellen.
Zur Autorin
Dr. med. Jutta Wiek ist Fachärztin für Augenheilkunde mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie. Sie absolvierte ihre Facharztausbildung in Freiburg nach Stationen in Berlin und London und war von 2002 bis 2024 als niedergelassene Augenärztin in Wangen im Allgäu tätig.
Kontakt: juttawiek@web.de
Erschienen in Concept Ophthalmologie 6-2026.
Symbolfoto: Adobe Stock / Jonas Glaubitz
