Erkrankungen an der Grenzfläche zwischen Glaskörper und Netzhaut – dem vitreoretinalen Interface – gehören zu den häufigsten Veränderungen der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) und damit auch zu den häufigsten Indikationen für eine Operation der Netzhaut. In der öffentlichen Wahrnehmung stehen sie dennoch weit weniger im Fokus als Altersbedingte Makuladegeneration (AMD), Grauer oder Grüner Star. Viele Betroffene haben daher zum Zeitpunkt der Diagnosestellung noch nie etwas von diesen Krankheitsbildern gehört. Deshalb veröffentlichte die DOG dazu ein Statement von Prof. Dr. med. Lars-Olof Hattenbach, Präsident der DOG und Direktor der Augenklinik am Klinikum Ludwigshafen.
Wie verbreitet vitreoretinale Interface-Veränderungen sind, zeigen Daten der populationsbasierten Beaver Dam Eye Study: Bei Menschen zwischen 63 und 102 Jahren ließ sich mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem Verfahren zur Darstellung der Netzhautschichten im Mikrometerbereich, bei 34,1 Prozent eine epiretinale Membran nachweisen. Ihre Häufigkeit steigt deutlich mit dem Lebensalter. Gerade im höheren Lebensalter besitzen solche Veränderungen daher durchaus „Volkskrankheit-Charakter“.
Die epiretinale Membran – auch epiretinale Gliose genannt – ist das häufigste klinisch relevante Erscheinungsbild. Dabei bildet sich auf der Netzhautoberfläche eine hauchdünne Gewebeschicht. Zieht sie sich zusammen, kann sie die für das scharfe Sehen entscheidende Makula verformen und regelrecht „in Falten legen“.
Zum Spektrum der Interface-Erkrankungen gehören aber auch die vitreomakuläre Traktion und das Makulaforamen. Bei der vitreomakulären Traktion bleibt die altersbedingte Ablösung des Glaskörpers im Zentrum der Netzhaut unvollständig und übt dadurch Zug auf die Makula aus. Ein sehr starker Zug im Zentrum der Netzhaut kann im ungünstigsten Fall sogar zu einem Makulaforamen, also einem Loch an der Stelle des schärfsten Sehens, führen. Vitreoretinale Interfaceerkrankungen haben somit eine gemeinsame anatomische Grundlage, unterscheiden sich aber hinsichtlich Verlauf und Behandlungsbedarf.
Kernbotschaften und neue Erkenntnisse
Vitreoretinale Interface-Erkrankungen entstehen meist in Folge einer mit zunehmendem Lebensalter voranschreitenden Ablösung des Glaskörpers von der Netzhaut, sind also „normaler“ Bestandteil altersbedingter Veränderungen. Die Auswirkungen sind sehr unterschiedlich, weshalb nur in einem Teil der Fälle eine operative Therapie erforderlich wird.
Manche Patienten bemerken trotz eines in der OCT deutlich erkennbaren Befundes kaum etwas, bei anderen verschlechtert sich zunehmend die Sehschärfe. Besonders charakteristisch für die epiretinale Membran ist das Verzerrtsehen, die sogenannte Metamorphopsie: Gerade Linien erscheinen krumm oder wellig, Türrahmen verzogen, Buchstaben verändern Form oder Größe. Diese Beschwerden können im Alltag wesentlich störender sein, als es die reine Sehschärfenmessung erkennen lässt. Bei ausgeprägter vitreomakulärer Traktion und insbesondere beim Makulaforamen steht dagegen häufig eine deutlichere Einschränkung des zentralen Sehens im Vordergrund.
Eine zentrale Botschaft lautet deshalb: Wir operieren nicht das OCT-Bild oder den Befund allein, sondern den Patienten und seine funktionelle Beeinträchtigung.
Mit modernen hochauflösenden OCT-Geräten erkennen wir heute auch minimale Veränderungen bei Menschen ohne relevante Beschwerden. Gerade bei der epiretinalen Membran spricht daher der natürliche Verlauf häufig für ein zunächst abwartendes Vorgehen. So waren in einer Langzeituntersuchung zu Augen mit initial guter Sehschärfe nach mehrjährigem Verlauf nur etwa 21 Prozent operiert worden.
Abwarten bedeutet deshalb aber auch nicht „Nichtstun“. Bei geringer Symptomatik ist die kontrollierte Beobachtung häufig die richtige Entscheidung. Eine Operation wird meist erst dann erwogen, wenn die Erkrankung durch Verzerrtsehen oder Sehverschlechterung funktionell relevant wird. Eine starre „Visusgrenze“ gibt es dabei nicht.
Im Gegensatz dazu ist bei einem durchgreifenden Makulaforamen aufgrund der Gefahr eines dauerhaften zentralen Sehverlustes in der Regel eine operative Behandlung angezeigt.
Wenn eine Operation erforderlich ist, wird im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie der Glaskörper entfernt und bei der epiretinalen Gliose die nur wenige Mikrometer dünne Membran mit feinsten Instrumenten von der Netzhautoberfläche abgezogen (Membranpeeling). In der Regel wird zusätzlich die innere Grenzmembran der Netzhaut, die Membrana limitans interna (ILM) entfernt, um das Risiko einer erneuten Membranbildung zu reduzieren. Auch vitreomakuläre Traktionen und Makulaforamina können mit modernen mikrochirurgischen Verfahren sehr erfolgreich behandelt werden.
Die funktionellen Ergebnisse sind insgesamt gut: Bei den meisten Patienten verbessern sich Sehschärfe und/oder Verzerrtsehen. Dabei ist es wichtig zu wissen, dass die Erholung mehrere Monate dauern kann und sich eine über längere Zeit erheblich verformte oder geschädigte Makula nicht immer vollständig regeneriert.
Insbesondere bei der epiretinalen Membran gilt daher: Nicht jede Membran muss operiert werden – bei zunehmender funktioneller Beeinträchtigung sollte man aber auch nicht unnötig lange warten.
Fazit
Die enorme Häufigkeit vitreoretinaler Interface-Veränderungen gewinnt angesichts einer alternden Bevölkerung zunehmend an medizinischer und gesundheitspolitischer Bedeutung. Mit der demografischen Entwicklung dürfte die Zahl betroffener Menschen weiter steigen. Gleichzeitig führt die breite Verfügbarkeit hochauflösender OCT-Diagnostik dazu, dass diese Veränderungen immer früher und häufiger erkannt werden.
Eine bessere Diagnostik darf jedoch nicht automatisch mehr Operationen bedeuten, sondern sollte vor allem eine frühzeitige und kontrollierte Entscheidung zwischen Abwarten und Chirurgie ermöglichen. Nicht jeder OCT-Befund ist behandlungsbedürftig, doch zu langes Abwarten bei ausgeprägten Beschwerden oder Makulaforamen kann das funktionelle Ergebnis einer späteren Operation begrenzen. Die moderne Netzhautmedizin verfolgt deshalb einen individualisierten Ansatz: Beobachten, solange Verlauf und funktionelle Beeinträchtigung dies erlauben – operieren, wenn Beschwerden, Befund und Prognose den Eingriff rechtfertigen.
Die epiretinale Membran als häufigste Manifestation steht damit auch exemplarisch für eine Herausforderung der modernen Medizin insgesamt: Wir können Veränderungen immer früher erkennen, doch die eigentliche ärztliche Aufgabe besteht darin, zu entscheiden, wann tatsächlich eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt. Gerade angesichts des „Volkskrankheit-Charakters“ vitreoretinaler Interface-Erkrankungen ergibt sich daraus eine besondere Verantwortung – sowohl für die Sicherstellung einer adäquaten Versorgung als auch für die Schaffung eines angemessenen Bewusstseins für diese Krankheitsbilder in der Bevölkerung.
Professor Dr. med. Lars-Olof Hattenbach, Präsident der DOG; Direktor der Augenklinik am Klinikum Ludwigshafen
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