Die Fragestellung dieser Übersicht lautet „Gibt es etwas Neues?” Am 18.04.1983 hat Giles Brindley, den meisten sicherlich eher über den Brindley-Stimulator bekannt, in Las Vegas erstmals öffentlich die Wirkung der Schwellkörper Pharmakon Stimulation (SKAT) demonstriert.
Die Geschichte dieser Erstvorstellung der Schwellkörper-Injektionstherapie an eben jenem 18. April 1983 ist im Sinne des Pioniergeistes durchaus erwähnenswert; hatte Brindley sich doch selbst die Spritze mit vasoaktiver Substanz gesetzt und das „Ergebnis” im Rahmen der Abendsession des AUA „präsentiert”, wobei zu ergänzen ist, dass die Abendsessions damals in Abendgarderobe und in Begleitung der PartnerInnen stattfanden. Man stelle sich vor, dies wäre im Jahr 2026 passiert; das wäre „viral” gegangen.
Der wahre Game-Changer der ED-Therapie (erektilen Dysfunktion) aufgrund der Anwendungsfreundlichkeit waren dann aber die PDE-5I (Inhibitoren). Mit der Markteinführung von Sildenafil 1998 und den konsekutiven Zulassungen von Tadalafil, Vardenafil und Avanafil in Europa sowie weiteren Präparaten außerhalb Europas haben sich die Therapiemöglichkeiten deutlich verbessert.
Die Anforderungen unserer Patienten sind im Lauf der Jahrzehnte aber stabil geblieben; in der Einführungsphase der PDE-5-Inhibitoren wurden die Patienten befragt, was die wichtigsten Eigenschaften einer erfolgreichen ED-Therapie wären: „immer verlässlich, sicher, wenig Nebenwirkungen” waren dabei die mit jeweils 40 % oder mehr die Top 3-Genannten.
Ebenso ist es eine wesentliche Aufgabe geblieben, dass wir als UrologInnen die Thematik offen aufgreifen bzw. auch von unserer Seite ansprechen, wofür immer noch geworben werden muss.
Schaut man in die aktuelle Leitlinie der EAU aus dem Jahre 2026, so ist im Diagnostikablauf die Erfassung von Lebensstil-Parametern wie z. B. Blutzuckerwerte, Fettstoffwechselwerte und die Bestimmung des kardiovaskulären Risikos ein wichtiger Teilschritt der diagnostischen Abklärung – an dieser Stelle können wir in der Urologie mehr leisten als nur die reine Wiederherstellung der Funktionalität des Organes – hier sind wir als Ärzte der Männer gefordert oder dazu befördert.
Medikamentöse Therapie
In der Therapie ist in der EAU-Leitlinie in den letzten Jahren nichts Neues passiert, wie die nachfolgenden Abschnitte zeigen werden.
In der deutschen Medizinlandschaft haben zusätzlich zu den EAU-Leitlinien, die dort nicht erwähnten DiGas (digitalen Gesundheitsanwendungen) Einzug gehalten, auch vor allem über die Erstattungsfähigkeit seitens der Krankenkassen, da sich auch in wissenschaftlichen Untersuchungen ein Vorteil der Therapiegruppe unter der DiGa im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigen ließ. Es ist für viele Menschen heutzutage akzeptabler mittels einer App an die Korrektur ihrer Lebensumstände, wie z. B. regelmäßige körperliche Aktivität (Sport), erinnert zu werden, als dies im eigenen Verantwortungsbereich zu belassen. Ergänzend ist anzumerken, dass auch für die psychogen bedingte erektile Dysfunktion zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Erweiterung der Zulassung durchgeführt wird.
Die wesentliche Säule der ED-Therapie ist, wie schon zuvor gesagt, die medikamentöse Therapie mit PDE-5I. Seit der Markteinführung von Sildenafil im Jahr 1988 stehen in Europa vier verschiedene Präparate Substanzen zur Verfügung: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil.
Die Unterscheidungen bezüglich Halbwertszeiten, Wirkdauer, Unverträglichkeiten etc. sind allgemein bekannt, sodass im Wesentlichen die Präferenz der Patienten bzw. Therapeuten zur Einstellung des jeweiligen Präparates führt. Ist ein Präparat dann einmal mit dem Patienten zusammen erfolgreich angewendet, so gibt es nur eine geringe Wechseltendenz von weniger als 5 % der Patienten, mit einer sehr ausgeprägten nicht Wechselwilligkeit gegenüber den Präparaten, die vor allem unabhängig von Alter und Komorbiditäten ist; sportlich gesagt: Never Change a Winning Team.
Die schon eingangs erwähnte SKAT hat mit Einführung der PDE-5I eine deutliche Regredienz der Anwendung bzw. Akzeptanzminderung erfahren. Dies liegt nicht an der Erfolgsfähigkeit der Präparate, sondern vor allem an der geringeren Akzeptanz der Patienten gegenüber dem Anwendungsmodus der intrakavernösen Injektion. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass die Patienten sehr gut angeleitet werden sollten, mit den Risiken (Fibrose) und auch potenziellen Nebenwirkungen, wie einer prolongierten Erektion, vertraut gemacht werden müssen. Richtig angewendet ist SKAT eine weiterhin echte Alternative im medikamentösen Armentarium. Es steht eine Vielfalt von Präparaten zur Verfügung, bis hin zu Kombinationspräparaten (z. B. Trimix), die eine hohe Varianz und Effektivität der Schwellkörper-Pharmakon-Therapie ermöglicht.
Als Alternative muss ebenso die Verwendung der Erektionshilfe Systeme (EHS ≙ Vakuumpumpe) erwähnt werden, auch hier kein neuer Input, aber ein erfolgreiches Therapie System, das mit guten Resultaten, aber einer nicht so ausgeprägten Therapieadhärenz einhergeht. Bei medikamentösem Therapieversagen und gleichzeitigem Ablehnen oder Kontraindikationen der operativen Versorgung mittels Schwellkörperimplantat behält die Vakuumtherapie aber ihren Stellenwert, ebenso wie bei Patienten, die aus Erstattungsgründen keine Alternative sehen.
Neue Ansätze und operative Versorgung
Wirklich Neues wie die ESWT (Stoßwellentherapie), PRP (Platelet-Rich-Plasma), Stammzell- oder Gentherapie oder auch die Applikation von Botox sind noch in der Entwicklung oder Überprüfung, sodass zusammenfassend, auch basierend auf den Empfehlungen der EAU-Leitlinie, festzuhalten ist, dass es allenfalls für eine schwache Empfehlung reicht, wie bei der niedrig energetischen Stoßwellentherapie (LI-ESWT); die anderen genannten Verfahren befinden sich allesamt seit teilweise über zehn Jahren im Status des experimentellen Ansatzes.
Bleibt also als weitere Alternative zu Medikament und Vakuumsystem die operative Versorgung der Patienten mit einem Schwellkörper-Implantat. Diese Therapie ist mit sehr hohen Zufriedenheitsraten der so „behandelten Paare” verbunden, wobei die Akzeptanz umso höher ist, desto besser die Zufriedenheit der Partnerin mit ihrer Sexualität nach Versorgung des Mannes mit einem Schwellkörper-Implantat ist.
Wichtig ist, dass die Versorgung mit einer ausreichenden operativen Frequenz durchgeführt wird, da sich dadurch die Komplikationsraten insbesondere im Bereich der Infektion senken lassen und die Länge der verwandten Implantate, als Surrogat für die Effizienz der Operation, in Abhängigkeit von der Anzahl der Prozeduren für die Patienten positiv entwickeln. Interessant ist dabei der Ansatz einer verkürzten Lernkurve durch die Anwendung von Lehr-Operationen mithilfe von Dummy-Präparaten, die mittels 3D-Drucker hergestellt wurden, sodass sich hierdurch die Fehlerrate senken lässt.
Die immer wieder diskutierten Gefäßoperationen, sei es als venöse Sperr-OP oder Revaskularisation, sind in den letzten Jahren zu Einzelfällen geworden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es eine Tendenz zur endovaskulären Intervention, einzelne Ergebnisse hierzu sind positiv, was sich durch die pathophysiologische Vorstellung des geminderten Gefäßdurchmessers und den post-stenting verbesserten Fluss erklären lässt. Auffällig ist bei diesen Untersuchungen immer aber eine gewisse örtliche Akkumulation.
Fazit
Mit einem gewissen literarischen Faible gesprochen: „Bei der ED nichts Neues!”, aber die Versorgung unserer ED-Patienten bietet uns die Möglichkeit, einen holistischen Ansatz im Bereich der Urologie zu wählen, da wir durch das Wissen um die Mechanismen der Entstehung einer ED (Fettstoffwechsel, Diabetes, Bewegungsarmut) die Möglichkeit über die Anamnese bekommen, unseren Patienten im Gesamten medizinisch zu helfen.
Literatur unter mgb-medizin.de/literatur
Prof. Dr. med. Herbert Sperling
Kliniken Maria Hilf, Klinik für Urologie
Viersener Straße 450, 41063 Mönchengladbach
