8,7 % der Frauen, aber nur 1,2 % der Männer leiden unter einem Harnverlust bei körperlicher Belastung (Belastungsinkontinenz, engl. Stress Urinary Incontinence) auf dem Boden einer Schließmuskelschwäche [1], die beim Mann maßgeblich iatrogen verursacht wird. Ca. 5 % sind es noch ein Jahr nach radikaler Prostatektomie [2], ca. 1 – 2 % nach Operationen der benignen Prostatahyperplasie, eine Bestrahlung stellt einen zusätzlichen Risikofaktor dar.
Der geringere Anteil beim männlichen Geschlecht führt dazu, dass (operative) Behandlungen seltener und an weniger Zentren durchgeführt werden und insgesamt wissenschaftlich weniger untersucht sind.
So galt seit Ende der 70er Jahre der artifizielle Schließmuskel AMS 800 (Boston Scientific, USA) als einzige Behandlung, bis erst Anfang des neuen Jahrtausends passive und adjustierbare Schlingen bei ersten Männern implantiert wurden.
Die Behandlungsergebnisse blieben in teils komplexen Patientenkollektiven – etwa nach Strahlentherapie oder Voroperationen – für die Schlingen heterogen. Mit der adjustierbaren Schlinge ATOMS (Adjustable Transobturator Male System, AMI, Österreich) wurde 2009 ein System entwickelt, welches sich durch eine hohe Bewegungsstabilität, gute Zufriedenheitsraten und eine einfache Adjustierung über einen skrotalen Port auszeichnete (▶ Abb. 1) [3].
Implantiert wurde es perineal, ein füllbares Silikonkissen komprimiert hierbei die Harnröhre und führt so zu einer Pseudokontinenz. Dennoch bestand bei einigen so operierten Männern, u. a. Bestrahlung war ein starker Risikofaktor, weiterhin ein relevanter Urinverlust.
Wir konnten bei den so Betroffenen eine eher penile, schließmuskelferne Lage des Silikonkissens feststellen und unsere Operationstechnik so modifizieren, dass eine retrobulbäre, direkt schließmuskelunterstützende Lage des Silikonkissens resultierte und alle revidierten Patienten hiervon stark profitierten (▶ Abb. 2) [4].
Am Universitätsklinikum Münster implantieren wir basierend auf diesen Erkenntnissen seit März 2024 ausschließlich proximal und können nun erste Ergebnisse unseres PROXIMAL-Trials präsentieren.
Methodik
In die Studie eingeschlossen wurden alle Männer, die seit März 2024 eine ATOMS-Implantation erhielten, mit unserer proximalen Methode operiert und in die Studie eingeschlossen. Voraussetzung für die ATOMS-Implantation war eine anamnestisch (gute Basiskontinenz beim Sitzen / nachts) und urethroskopisch (residuale Kontraktionsfähigkeit des urethralen Sphinkters, ▶ Abb. 3) annehmbare Sphinkterrestfunktion.
Die Nachbeobachtung erfolgte prospektiv unter Erhebung objektiver Parameter (u. a. 24h-Pad-Test) sowie validierter patientenberichteter Endpunkte (PROMS), darunter der ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form) und der PGI-I (Patient Global Impression of Improvement). Primärer Endpunkt war die Antwort viel besser oder sehr viel besser im PGI-I.
Sekundäre Endpunkte umfassten die Reduktion des Urinverlustes, die Rate an Patienten mit sozialer Kontinenz, Patientenzufriedenheit sowie Komplikationen und Revisionsraten.
Ergebnisse
Patientenkollektiv
Zum Zeitpunkt der Auswertung lagen 6-Monats-Daten von 38 Patienten vor. Das durchschnittliche Alter betrug 70,4 Jahre, der mittlere Body-Mass-Index lag bei 28,0 kg / m².
Das Kollektiv (86,8 % radikale Prostatektomie, 13,2 % transurethrale Eingriffe) ist als klinisch anspruchsvoll zu bewerten:
- 44,7 % der Patienten hatten eine vorausgegangene Strahlentherapie.
- 23,7 % wiesen bereits Voroperationen zur Inkontinenztherapie auf, 2x Advance XP, 6x ATOMS, 1x AMS 800.
- 14 erhielten präoperativ eine Urodynamik, 11 von diesen wiesen eine, der Belastungsinkontinenz untergeordnete motorische Drangkomponente auf.
- Der mittlere präoperative Urinverlust lag bei 526 ml / 24 h.
Für all diese Faktoren sind reduzierte Erfolgsaussichten gut dokumentiert [5, 6].
Perioperative Daten
Die mittlere Operationsdauer betrug 54,5 Minuten, das initial eingestellte Füllvolumen des Systems lag bei durchschnittlich 6,4 ml. Der stationäre Aufenthalt betrug im Mittel 2,7 Tage. Es kam zu keinen signifikanten peri- und postoperativen Komplikationen.
6-Monats-Ergebnisse
Bei einem mittleren adjustierten Volumen von 10,8 ml, kein Patient lag über 15,5 ml, zeigte sich eine hohe Patientenzufriedenheit, in 89,1 % der Operierten wurde die erreichte Kontinenz im PGI-I mit viel besser oder sehr viel besser gegenüber präoperativ bewertet (▶ Abb. 4).
Das mittlere 24 h-Pad-Gewicht sank signifikant von 526 auf 81 ml, wobei 2 Ausreißer mit persistierend hohem Urinverlust den Mittelwert beeinflussten (▶ Abb. 5). 64,9 % der Patienten erreichten eine soziale Kontinenz (< 10 g / 24 h), wobei in mehreren Fällen mit > 10 g Urinverlust pro 24 h patientenseitig bewusst bei subjektiver Zufriedenheit auf eine weitere Adjustierung verzichtet wurde. Der ICIQ-SF-Score verbesserte sich von präoperativ 21,3 auf 6,9 postoperativ.
Die modifizierte OP-Technik lässt auf keine zusätzlichen Risiken schließen und erscheint sicher. Der mittlere Uroflow reduzierte sich zwar signifikant von 22,0 auf 16,1 ml / s, im subjektiven IPSS-Voiding-Score zeigten sich dagegen keine signifikanten Veränderungen in allen Unterfragen. 16,2 % gaben noch Schmerzen > 3 (v. a. leichtes skrotales Brennen) auf einer numerischen Ratingscala bis 10 an, waren hierdurch aber subjektiv nicht belastet.
In einem Fall erfolgte eine Revision mit Explantation aufgrund einer, von der OP-Technik unabhängigen, Infektion des Implantats.
Diskussion
Die vorliegenden Ergebnisse sprechen für eine hohe Effektivität der proximalen ATOMS-Implantation auch in einem Risikokollektiv mit großem Anteil voroperierter und / oder bestrahlter Patienten. Die sphinkternahe Platzierung ermöglicht eine optimierte Kraftübertragung mit erstmals auch direkter Unterstützung des Sphinkters. Selbst Patienten mit > 1.000 g Urinverlust erreichten teilweise eine soziale Kontinenz < 10 g / 24 h.
Die hohe Rate an Patientenzufriedenheit sowie die signifikante Verbesserung der Lebensqualität unterstreichen den klinischen Nutzen des Verfahrens, die vorbekannt schon geringe Komplikations- und Revisionsrate der ATOMS-Schlinge wurde durch die Modifikation beibehalten.
Die Position schont zudem die vordere Harnröhre und vereinfacht gegebenenfalls notwendige transurethrale Eingriffe oder Kathetereinlagen trotz gefülltem Silikonkissen.
Das PROXIMAL-Trial wird multizentrisch fortgesetzt und so wie erste vorliegende 2-Jahres-Follow-Up-Daten zeigen, wird auch bei längerem Follow Up die hohe Zufriedenheit mutmaßlich bestätigt werden.
Fabian Queißert, Olaf Schulze
Hier gelangen Sie zu einem Step by Step OP-Video der proximalen Implantationstechnik
Aus dem Heft UroForum 05/2026
