Das Ersatzverfahren für die elektronische Gesundheitskarte (eGK) wurde mehrfach angepasst und ist mittlerweile hochkomplex geworden. Arztpraxen müssen bei einem identischen Verfahren aus drei möglichen Wegen wählen – eine echte Entbürokratisierung sieht anders aus. Die aktuellen Regelungen im Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) schaffen mehr Verwirrung als Klarheit. Ein Überblick über die verschiedenen Verfahrenswege und die neuesten Änderungen ab Januar 2026.
Im Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) ist geregelt: Kann bei einem Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall die Identität des Versicherten nicht bestätigt oder keine gültige elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorgelegt werden, kann der Arzt nach Ablauf von zehn Tagen eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen, die jedoch zurückzuzahlen ist, wenn bis zum Ende des Quartals eine zum Zeitpunkt der Behandlung gültige eGK oder ein anderer gültiger Anspruchsnachweis vorgelegt wird.
Dieses „Altverfahren“ wurde mittlerweile zweimal angepasst.
Elektronische Ersatzbescheinigung ab Juli 2025 verpflichtend
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband hatten sich zum 1. Oktober 2024 im BMV-Ä sowie in den Anlagen 4a und 4b darauf geeinigt, dass Arztpraxen ab dem 1. Juli 2025 die Nutzung einer sog. elektronischen Ersatzbescheinigung (eEB) ermöglichen müssen. Liegt die eGK beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt (APK) im Quartal nicht vor, haben GKV-Versicherte seither die Möglichkeit, ihren Versicherungsstatus auf diesem Weg nachzuweisen.
Zweistufiges Verfahren der elektronischen Ersatzbescheinigung
Das Verfahren ist zweistufig:
Schritt 1: QR-Code-Übermittlung
- Die Arztpraxis muss dem Versicherten ihre KIM-Adresse z.B. über einen QR-Code zur Verfügung stellen
- Der Versicherte scannt den Code ein und übermittelt ihn über eine Krankenkassen-App an die Kasse
Schritt 2: Datensatz-Übermittlung
- Von dort wird die elektronische Ersatzbescheinigung in Form eines (FHIR-)Datensatzes, der die Daten enthält, die auf der eGK gespeichert sind (z.B. Name und Geburtsdatum), an die Arztpraxis geschickt
- Eine solche Anforderung kann die Arztpraxis auch im Auftrag des Versicherten selbst vornehmen, wenn das Praxisverwaltungssystem (PVS) diese Funktion anbietet
Die Beauftragung, Anforderung und Umsetzung im PVS ist seit dem 1. Juli 2025 nicht mehr freiwillig und muss nun mit dem Hinweis verbunden sein, dass der Versicherte auch eine andere Möglichkeit hat, diesen Nachweis zu liefern, z.B. durch Nachreichen der eGK.
Neuerungen ab Januar 2026 für minderjährige Versicherte
Zum 1. Januar 2026 wurde die Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der eGK erneut angepasst (Anlage 4a Bundesmantelvertrag-Ärzte). Erweitert wurde die Möglichkeit, das Ersatzverfahren durchzuführen, wenn ein Versicherter, der das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, die eGK nicht vorlegen oder eine elektronische Ersatzbescheinigung nicht übermitteln kann.
Neue Regelung für unter 18-Jährige
Im Artikel 1 „Änderung der Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der eGK (Anlage 4a BMV-Ä)“ wurde nunmehr im Anhang 1 die Nummer 2.8 wie folgt gefasst:
„Kann ein Versicherter, der das 18. Lebensjahr nicht vollendet hat, die elektronische Gesundheitskarte nicht vorlegen und kann eine elektronische Ersatzbescheinigung nach Nr. 2.9 nicht übermittelt werden, wird das Ersatzverfahren nach Nummer 2.5 durchgeführt und die Nummer 1.3 findet keine Anwendung. Die Unterschrift nach Nummer 2.6 entfällt, wenn der Versicherte die Behandlung ohne Begleitung eines Vertreters in Anspruch nimmt.“
Datenerhebung im Ersatzverfahren
Unter Punkt 2.5 der Anlage 4a des BMV-Ä ist geregelt: „Im Ersatzverfahren sind – auf Grund von Unterlagen in der Patientendatei oder von Angaben des Versicherten – folgende Daten zu erheben:
Erforderliche Daten im Ersatzverfahren:
- Die Bezeichnung der Krankenkasse
- Der Name und Vorname des Versicherten
- Das Geburtsdatum des Versicherten
- Die Versichertenart
- Die Postleitzahl des Wohnortes
- Nach Möglichkeit die Krankenversichertennummer
Diese Daten müssen bei der Abrechnung und der Ausstellung von Vordrucken angegeben werden.
Fazit: Drei Wege statt Entbürokratisierung
Vertragsärztinnen und Vertragsärzte müssen bei einem identischen Verfahren aus drei möglichen Wegen wählen. Eine Entbürokratisierung ist das nicht unbedingt.
Hinzu kommt, dass die elektronische Version nicht die Anforderungen des Versichertenstammdatenmanagements (VSDM) in der Telematikinfrastruktur erfüllt und berechtigte Praxen so z.B. keinen Zugriff auf die neue ePA haben.
Autor: Dr. med. Gerd W. Zimmermann
