Schilddrüsenerkrankungen können das Befinden eines Patienten dramatischverschlechtern und die Fähigkeit zur Durchführung alltäglicher Aktivitäten stark einschränken. Bei etwa jedem dritten Erwachsenen in Deutschland bildet sich im Laufe des Lebens mindestens eine krankhafte Schilddrüsenveränderung.
Bei der Einordnung wird zwischen hormonellen Fehlfunktionen (z.B. Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion) und Veränderungen, bei der die Größe und Beschaffenheit (Knoten, Tumore) der Schilddrüse eine Rolle spielen, unterschieden. Die Diagnostik ist erschwert, weil es Überschneidungen und Mischformen gibt.
Diagnostik
Ob eine Hypo- oder Hyperthyreose vorliegt, kann durch entsprechende Bluttests festgestellt und eine notwendige Therapie eingeleitet werden. Wichtigster Laborparameter ist der TSH-Wert. Eine Konzentration im Referenzbereich schließt eine Hypothyreose weitgehend aus. Bei einem erhöhten TSH-Wert hingegen sollte eine Bestimmung des freien T4 erfolgen. fT4-Konzentrationen unterhalb des Referenzbereiches, bei gleichzeitig erhöhtem TSH, weisen auf das Vorliegen einer Hypothyreose hin. Die Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) ist die häufigste Ursache einer erworbenen Hypothyreose. Als weiterführende labordiagnostische Untersuchung ist deshalb die Bestimmung der Antikörper empfehlenswert. Bei negativem Ausfall des TSH-Rezeptor-Antikörpers (TRAK), aber positivem TPO-AK Nachweis (Autoantikörper gegen die thyreoidale Peroxidase) kann von einer Initialphase einer Immunthyreoiditis ausgegangen werden.
Eine TSH-Konzentration im Referenzbereich schließt auch eine Hyperthyreose mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Bei Fortbestand der Symptomatik sollten aber fT3 und fT4 bestimmt werden. Erhöhte Konzentrationen bei erniedrigtem bzw. supprimiertem TSH weisen auf eine manifeste Hyperthyreose hin. Nach den Schilddrüsenautonomien ist Morbus Basedow die zweithäufigste Ursache einer Hyperthyreose, charakterisiert durch Struma und endokrine Orbitopathie. Erhöhte Werte des TSH-Rezeptor-Antikörpers (TRAK) sprechen für einen Morbus Basedow, bei unauffälligen Werten handelt es sich um eine nicht immunogene Hyperthyreose.
Krankhafte strukturelle Veränderungen der Schilddrüse können per Sonographie festgestellt werden. Die Größe von Knoten, Zysten und anderen krankhaften Veränderungen kann so exakt ausgemessen und dokumentiert werden. Die Technetium- und Jod-Szintigrafie kann bei positiven Befunden zwischen „kalten“ und „heißen“ Arealen unterscheiden und so eingrenzen, ob es sich um Zysten, gutartige Tumore, Malignome oder autonome Adenome handelt.
Leistungsabrechnung beim Erstkontakt
| EBM | Legende | Punkt/Euro |
| 03003 | Versichertenpauschale ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr | 114/13,60 € |
| 33012 | Sonographische Untersuchung der Schilddrüse mittels B-Mode-Verfahren | 77/9,19 € |
| 03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist | 128/15,28 € |
Leistungsabrechnung beim Zweitkontakt
| EBM | Legende | Punkte/Euro |
| 01732 | Gesundheitsuntersuchung bei Erwachsenen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr | 326/38,90 € |
| 01734 | Zuschlag zur Gebührenordnungsposition (GOP) 01732 für das Screening auf Hepatitis-B- und/oder auf Hepatitis C-Virusinfektion | 41/4,89 € |
| 01746 | Zuschlag zur GOP 01732 für die Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs | 209/24,94 € |
| 03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist | 128/15,28 € |
| 03008 | Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Endokrinologen | 131/15,63 € |
Der Fall
Die 35-jährige Patientin stellt sich erstmals in der Praxis vor, weil sie sich schon längere Zeit sehr müde fühlt. Außerdem habe sie innerhalb
kürzester Zeit 5 kg an Gewicht zugenommen. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine Hauttrockenheit auf, die Schilddrüse ist palpatorisch leicht vergrößert, der Blutdruck liegt bei 120/80, der Puls bei 60/Minute. In der Anamnese wird eine „Schilddrüsenerkrankung“ bei der Mutter angegeben. Bei einer sofort durchgeführten sonographischen Untersuchung stellt sich die Schilddrüse strukturell unauffällig dar. Der Patientin wird vorgeschlagen, eine Gesundheitsvorsorgeuntersuchung verbunden mit einem Hautkrebs- und Hepatitisscreening durchzuführen. Die hierfür erforderlichen Laborparameter werden durch die Bestimmung des TSH-Spiegels und des freien Thyroxin (fT4) und ein Blutbild zum Ausschluss einer Anämie ergänzt (Tab. 1).
Nach Vorlage der Laborparameter stellt sich bei der Patientin ein auf 10 mU/l erhöhter TSH-Wert dar. Der Wert für das Gesamtcholesterin liegt beim Doppelten der Norm, die übrigen Parameter sind unauffällig. Die körperliche Untersuchungen im Rahmen der Vorsorgeleistungen sind ebenfalls ohne weitere Auffälligkeiten.
Die Laborkonstellation spricht für eine subklinische Hypothyreose. Diese Erkrankung tritt bei etwa 15 %der älteren Frauen und 10 % der älteren Männer auf, insbesondere bei denen mit zugrunde liegender Hashimoto-Thyreoiditis. Da Patienten mit einem Serum-TSH > 10 mU/l ein hohes Risiko haben, innerhalb der nächsten 10 Jahre an einer manifesten Hypothyreose mit niedrigen Serumwerten für freies T4 zu erkranken und auch ein erhöhtes Risiko für eine Hypercholesterinämie und eine Atherosklerose tragen, wird der Patientin zur weiteren Abklärung ein Termin bei einem Endokrinologen vermittelt. Eine Behandlung mit Levothyroxin in der Dosierung 75 mg zur morgendlichen Einnahme wird begonnen und eine regelmäßige Vorstellung mit Laborkontrolle vereinbart (Tab. 2).
Autor: Dr. med. Gerd W. Zimmermann
Quelle: Allgemeinarzt Digital
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