Versorgung mit Biofaktoren bei Zytostatikatherapie in der gyn. Onkologie

Einleitung

In der gynäkologischen Onkologie gehören Zytostatika zur Standardtherapie. Insbesondere Platinverbindungen wie Cisplatin und Carboplatin sind fester Bestandteil etablierter Therapiekonzepte, unter anderem beim Ovarial-, Zervix- und Endometriumkarzinom. Weniger bekannt ist jedoch, dass die Gabe dieser Substanzen den Status essenzieller Biofaktoren wie Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente beeinflussen kann.

 Platinanaloga können die tubulären Strukturen der Niere schädigen und dort sowohl die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) als auch die tubuläre Rückresorption beeinträchtigen. Klinisch zeigt sich dies in einer Abnahme der GFR, häufig begleitet von einem Anstieg des Serumkreatinins und teilweise auch der Harnsäure. Diese Veränderungen sind dosisabhängig und treten insbesondere bei Cisplatin deutlich häufiger und ausgeprägter auf als bei Carboplatin [1]. Der nachfolgende Beitrag thematisiert die wichtigsten Zusammenhänge, skizziert die Überwachung der ­Patientinnen und ordnet supportive Maßnahmen in das Gesamtbild der medikamentösen Behandlung ein.

Auswirkungen auf den Biofaktorenstatus

Die tubuläre Schädigung unter platinbasierter Chemotherapie geht mit messbaren renalen Verlusten von Elektrolyten einher. Klinisch steht dabei vor allem die Hypomagnesiämie unter Cisplatin im Vordergrund [2]. Sie entsteht durch eine gestörte Rückresorption im proximalen Tubulus. Der Magnesiumabfall kann früh im Therapieverlauf auftreten, wird im Alltag aber aufgrund der unspezifischen Mangelsymptome häufig erst spät erkannt und bleibt daher oft längere Zeit bestehen.

Auch Verluste anderer Elektrolyte sind bekannt, darunter Zink. Die Datenlage ist hier weniger eindeutig, es finden sich jedoch experimentelle und klinische Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für einen Zinkmangel unter platinbasierter Therapie [3].

Klinisch ist dies vorrangig aufgrund der Nephrotoxizität von Cisplatin relevant. Diese ist dosislimitierend und führt bei rund einem Drittel der Behandelten zur akuten Einschränkung der Nierenfunktion. Weitere Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen oder verminderte ernährungsbedingte Biofaktorenzufuhr können das Risiko eines Mangels zusätzlich verstärken.

Carboplatin ist insgesamt weniger nephrotoxisch. In der Praxis wird es häufig mit Paclitaxel kombiniert, insbesondere beim Ovarialkarzinom. Gerade unter solchen Kombinationen oder bei vorbestehender Einschränkung der Nierenfunktion können Veränderungen der renalen Elimination auftreten. Für die gynäkologische Praxis ergibt sich daraus ein klarer Ansatz:

Der Magnesiumstatus und 
weitere relevante Biofaktoren sollten unter platinbasierter 
Therapie regelmäßig kontrolliert und ein nachgewiesener Mangel gezielt ausgeglichen werden.

Magnesium

Substitution unter Cisplatin

Der unter Cisplatin auftretende Magnesiumabfall ist dosis- und zyklusabhängig [4]. Eine konsequente Magnesiumsubstitution kann ihn deutlich abmildern, sofern die Dosis ausreichend ist. In Studien erwiesen sich bei moderaten Cisplatin-Schemata (etwa 33 mg/m² wöchentlich) rund 60 mmol Magnesium pro Zyklus als wirksam. Niedrigere Gaben reichten in vergleichbaren Regimen nicht aus, um den Abfall zuverlässig zu verhindern.

Zusätzlich gibt es Hinweise auf ­eine nephroprotektive Wirkung ­intravenösen Magnesiums vor Cisplatin [5, 6], die auch in einer aktuellen Metaanalyse [7] bestätigt werden konnte. Auch Kombinationen aus Magnesium und Calcium werden – insbesondere im Hinblick auf platin­assoziierte neurotoxische Effekte – untersucht [8]. Wichtig ist zudem, dass die intravenösen Gaben von Magnesium und Calcium keinen nachteiligen Einfluss auf die antitumorale Wirksamkeit der Zytostatika hatten [9].

Serummagnesium als begrenzt aussagekräftiger Parameter

Im klinischen Alltag wird der Magnesiumstatus meist durch Bestimmung des Serummagnesiums ermittelt. Die Interpretation der ­Ergebnisse ist jedoch nicht einheitlich, da lange Zeit unterschiedliche untere Referenzwerte angegeben wurden. Diese lagen meist zwischen 0,66 mmol/l und 0,75 mmol/l. In der Praxis führte dies dazu, dass identische Messwerte unterschiedlich bewertet werden.

Epidemiologische Daten sprechen zudem dafür, dass bereits Serummagnesiumwerte unter etwa 0,85 mmol/l mit einem erhöhten Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen sowie mit einer erhöhten Mortalität ­assoziiert sein können [10]. Vor diesem Hintergrund wurde 2022 ein internationaler Konsens vorgeschlagen, der 0,85 mmol/l als Zielbereich für eine ausreichende Versorgung definiert [11].

Für die klinische Einschätzung reicht der Laborwert nicht aus. Der Serummagnesiumspiegel bildet nur einen sehr kleinen Anteil des Gesamtkörperspeichers ab, da der überwiegende Teil intrazellulär vorliegt und weniger als 1 % im ­Serum zirkuliert. Der Organismus hält den Serumspiegel durch Anpassungen der intestinalen Resorption, der renalen Ausscheidung und durch Mobilisierung aus dem Knochen lange stabil.

Ein normaler Serum-
Magnesiumwert schließt einen
 intrazellulären Mangel also nicht aus; eine Hypomagnesiämie spricht jedoch meist für ein 
bereits ausgeprägtes Defizit [12].

Gerade im Kontext onkologischer Behandlungen ist deshalb immer die Gesamtsituation zu berücksichtigen. Diese besteht aus möglichen magnesiumverlustfördernden Therapien, reduzierter oraler Zufuhr, Appetitlosigkeit, früher Sättigung, Übelkeit, Geschmacksveränderungen und Malabsorption.

Typische klinische Hinweise auf ­einen Magnesiummangel betreffen mehrere Organsysteme. Häufig zeigen sich zunächst unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit, Leistungsminderung, Schlafstörungen oder reduzierte Belastbarkeit. Neuromuskulär stehen Muskelkrämpfe, Muskelschwäche und Tremor im Vordergrund, bei ausgeprägtem Mangel auch tetanie-ähnliche Symptome. Im kardiovaskulären Bereich sind Rhythmusstörungen, einschließlich supraventrikulärer und ventrikulärer Arrhythmien, besonders relevant. Auch metabolische Veränderungen wie eine gestörte Glukosetoleranz, Insulin­resistenz oder sekundäre Elektrolytverschiebungen (so etwa Hypo-­
kaliämie und Hypocalcämie) können auftreten. Gastrointestinal zeigen sich häufig unspezifische Symptome wie Übelkeit, Obstipation oder krampfartige Beschwerden [13, 14].

Klinische Konsequenz

Die Beurteilung des Magnesiumstatus sollte nie allein auf einem Laborwert basieren. Die kombinierte Betrachtung von Serummagnesium, klinischer Symptomatik und individueller Risiko­situation ist entscheidend – insbesondere unter platinbasierter Chemotherapie.

Ein nachgewiesener Magnesiummangel sollte stets gezielt ausgeglichen werden. Ob eine intravenöse oder orale Substitution sinnvoll ist, hängt vom Ausmaß des Mangels, der klinischen Situation und dem Allgemeinzustand der Patientin ab. Bei intravenösem Ausgleich wird meist Magnesiumsulfat eingesetzt, für die orale Substitution ist die verwendete Magnesiumverbindung ­relevant, da diese die gastrointestinale Resorption beeinflussen kann.

Organisch gebundene Magnesiumsalze zeigen in pharmakokinetischen Untersuchungen insgesamt eine günstige Bioverfügbarkeit und werden im Vergleich zu anorganischen Salzen meist besser aufgenommen [15]. Magnesiumorotat wird in diesem Kontext häufig als gut verträgliche und gut verfüg­bare organische Magnesiumverbindung beschrieben. Experimentelle Daten sowie pharmakokinetische Untersuchungen deuten auf effiziente Resorption und rasche ­Bereitstellung des Magnesiums hin, was die Anwendung in der klinischen Praxis unterstützt [16].

zum vollständigen Beitrag

D. Birkelbach, K. Kisters, H. G. Classen