Die Aortenklappenstenose ist eine der häufigsten Herzklappenerkrankungen im höheren Lebensalter und mit einer erhöhten Mortalität verbunden [1]. Angesichts der zunehmenden Lebenserwartung und dem demographischen Wandel gewinnt sie weiter an klinischer Relevanz. Zugleich wird zunehmend deutlich, dass sich Pathophysiologie, Klinik, Krankheitsverlauf und Behandlungsergebnisse zwischen Frauen und Männern teilweise grundlegend unterscheiden. Diverse Studien sprechen dafür, dass der ventrikuläre Umbau bei Aortenklappenstenose geschlechtsspezifisch verläuft und bei Männern ungünstigere myokardiale und funktionelle Veränderungen auftreten können [2, 3]. Gleichzeitig deuten Registerdaten darauf hin, dass Frauen seltener leitliniengerecht behandelt werden und später einer Therapie zugeführt werden als Männer [4, 5]. Auch hinsichtlich der Behandlungsergebnisse zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede. Frauen profitieren nach TAVI zwar teils von ähnlichen oder besseren Überlebensraten, weisen jedoch je nach Kohorte ein anderes Komplikationsprofil auf als Männer [6]. Diese Beispiele verdeutlichen, dass ein geschlechtersensibler Blick auf die Aortenklappenstenose notwendig ist und unmittelbare Konsequenzen für die klinische Praxis hat. Der vorliegende Beitrag beleuchtet den Gender-Gap bei der Aortenklappenstenose entlang verschiedener Dimensionen von Pathophysiologie, Klinik und Diagnostik bis hin zu Therapie und Behandlungsergebnissen.
Epidemiologie und Pathophysiologie der Aortenklappenstenose
Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Epidemiologie
Bereits auf epidemiologischer Ebene zeigen sich bei der Aortenklappenstenose geschlechtsspezifische Unterschiede:
- Aufgrund der in frühen echokardiographischen Studien beschriebenen höheren Prävalenz der Aortenklappenstenose bei Männern wurde das männliche Geschlecht historisch als Risikofaktor für die verkalkende Aortenklappenstenose diskutiert
- Dies ist möglicherweise auf die deutlich höhere Prävalenz der bikuspiden Aortenklappe zurückzuführen [7, 8]
- Neuere Erkenntnisse zeigen jedoch, dass Frauen mindestens genauso häufig oder in älteren Alterskohorten sogar öfter von der Aortenklappenstenose betroffen sind [9]
- Ein wesentlicher Grund hierfür dürfte die höhere Lebenserwartung von Frauen sein, die in den höchsten Altersgruppen überproportional vertreten sind
Pathophysiologische Besonderheiten bei Frauen und Männern
Trotz ähnlicher hämodynamischer Belastung scheinen die valvulären Läsionen bei Frauen und Männern pathophysiologisch nicht identisch zu sein. Frauen erreichen eine vergleichbare hämodynamische Schwere der Erkrankung oft bei geringerer Verkalkung der Aortenklappe, während Männer im Mittel stärker kalzifizierte Klappen aufweisen [10].
Bei Frauen hingegen spielen neben der Verkalkung auch diffuse fibrotische Veränderungen eine wesentliche Rolle, was dafür spricht, dass die morphologische Zusammensetzung der Läsionen geschlechtsspezifisch unterschiedlich sein kann [11].
Experimentelle Daten zeigen zudem:
- In valvulären Interstitialzellen liegen geschlechtsspezifische Unterschiede in der Genexpression vor
- Betroffen sind unter anderem Signalwege der Proliferation, Apoptose, Entzündung, Ossifikation und extrazellulären Matrixorganisation [12]
- Auch hormonelle Einflüsse scheinen bedeutsam zu sein
- In postmenopausalen Frauen wurden Assoziationen zwischen Östrogenrezeptor-Polymorphismen und Aortenklappensklerose beschrieben [13]
Insgesamt verdichten sich die Hinweise, dass die Aortenklappenstenose nicht nur eine Frage der Kalzifikation, sondern auch fibrotischer und inflammatorischer Prozesse ist und dass diese Prozesse je nach Geschlecht unterschiedlich ausgeprägt sein können.
Linksventrikuläre Anpassung und Remodeling
Ein weiterer wesentlicher Aspekt betrifft die Reaktion des linken Ventrikels auf die Druckbelastung. Die adaptiven Veränderungen des Myokards unterscheiden sich zwischen Frauen und Männern deutlich:
- Frauen zeigen häufiger eine konzentrische Hypertrophie
- Männer neigen eher zu einer exzentrischen Hypertrophie [3]
- Die konzentrische LV-Hypertrophie bei Frauen ist mit kleineren Ventrikelvolumina und einer höheren relativen Wanddicke verbunden
- Dies erwies sich bei Frauen als Prädiktor für ein ungünstigeres Outcome [14]
Diese Unterschiede sind nicht nur morphologisch, sondern auch funktionell relevant. Frauen weisen trotz oft erhaltener oder sogar supranormaler Ejektionsfraktion eine geringere Schlagvolumenreserve und häufiger eine restriktive Physiologie auf [15]. In diesem Zusammenhang wird auch das Vorliegen einer paradoxen Low-Flow-Low-Gradient-Aortenklappenstenose häufiger bei Frauen beobachtet, welche mit ungünstigeren klinischen Ergebnissen insbesondere nach Aortenklappenersatz verbunden ist [16].
Klinische Präsentation und Diagnostik
Unterschiede bei der Erstvorstellung
Bei der Erstvorstellung sind Frauen mit Aortenklappenstenose meist:
- Älter
- Weisen häufiger einen niedrigeren Body-Mass-Index auf
- Sind insgesamt gebrechlicher – dies gilt als bekannter Risikofaktor für ein schlechteres Outcome [17]
- Leiden öfter an einer chronischen Nierenerkrankung, arteriellen Hypertonie und Anämie [18]
Begleiterkrankungen der Mitral- und Trikuspidalklappe treten bei Frauen ebenfalls häufiger auf, während bei Männern eher eine begleitende koronare Herzkrankheit im Vordergrund steht. Frauen präsentieren sich zudem häufig mit einer ausgeprägteren Symptomlast und in einem fortgeschritteneren NYHA-Stadium [19].
Symptome wie Dyspnoe oder verminderte Aktivität werden bei beiden Geschlechtern nicht selten als altersbedingt fehlinterpretiert, was die Diagnosestellung verzögern kann.
Krankheitsverlauf und diagnostische Herausforderungen
Für den Krankheitsverlauf wurde beschrieben, dass Frauen mit leicht- bis mittelgradiger Aortenklappenstenose häufig eine langsamere Progression aufweisen und später zum Aortenklappenersatz überwiesen werden. In geschlechtsspezifischen Unterschieden hinsichtlich der Mortalität spiegelt sich dies jedoch nicht wider [20].
Trotz der bekannten anatomischen und pathophysiologischen Unterschiede fehlen weiterhin geschlechtsspezifische diagnostische Grenzwerte, insbesondere für zentrale echokardiographische Parameter zur Schweregradbeurteilung und funktionellen Einschätzung. Zwar berücksichtigen die aktuellen europäischen Leitlinien geschlechtsspezifische Schwellenwerte für die CT-basierte Kalkquantifizierung zur Diagnose einer schweren Aortenklappenstenose, für echokardiographische Messgrößen wie Spitzengeschwindigkeit, Klappenöffnungsfläche und mittleren Druckgradienten existieren jedoch bislang keine differenzierten Grenzwerte [21].
Hinzu kommt, dass Frauen meist:
- Kleinere Aortenwurzeln haben
- Einen kleineren linksventrikulären Ausflusstrakt aufweisen
- Dies kann die Genauigkeit der Messung von Aortenklappenfläche und LVOT-Durchmesser entsprechend beeinträchtigen
Ein weiterer Unterschied betrifft das linksventrikuläre Remodeling, das bei Frauen eher konzentrisch und restriktiv ist. Bei Frauen zeigen sich in diesem Kontext kleinere Ventrikelvolumina, höhere Füllungsdrücke und eine ausgeprägtere diastolische Dysfunktion [22].
Dies wurde durch kardiale MRT-Befunde bestätigt, die darüber hinaus bei Frauen eine höhere Ejektionsfraktion, aber einen kleineren linksventrikulären Masseindex und ein größeres extrazelluläres Volumen ergaben. Zudem deuten Analysen das Late-Gadolinium-Enhancement bei Frauen häufiger in früheren Krankheitsstadien auf eine fokale Fibrose hin [23].
Therapie und Behandlungsergebnisse
Chirurgischer Aortenklappenersatz
Beim chirurgischen Aortenklappenersatz ist die Datenlage zum Einfluss des Geschlechts weiterhin nicht einheitlich. Mehrere Analysen zeigen, dass Frauen im Vergleich zu Männern häufiger mit ungünstigeren frühen postoperativen Ergebnissen konfrontiert sind, darunter:
- Höhere perioperative Mortalität
- Mehr Bluttransfusionen
- Längere Krankenhausaufenthalte [24]
Als mögliche Ursachen werden vor allem diskutiert:
- Zum Operationszeitpunkt häufig fortgeschritteneres Krankheitsstadium
- Höhere Gebrechlichkeit
- Kleinere Aortenannulus-Dimensionen mit entsprechendem Risiko für ein Patient-Prothesen-Mismatch
- Häufigeres paradoxes Low-Flow-Low-Gradient-Muster, das die Schwere der Erkrankung verschleiern und die Indikationsstellung verzögern kann
In einigen Untersuchungen war das weibliche Geschlecht selbst ein unabhängiger Prädiktor für Morbidität und Mortalität nach chirurgischem Aortenklappenersatz, weshalb es auch in etablierte operative Risikoscores Eingang gefunden hat [25].
Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)
Für die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) besteht gemäß aktuellen europäischen Leitlinien bei geeigneten Patientinnen und Patienten ab einem Alter von 70 Jahren eine Klasse-I-Indikation.
Besonderheiten bei Frauen:
- Obwohl Frauen in Registerdaten etwa die Hälfte der Patientenpopulation ausmachen, waren sie in großen TAVI-Studien lange unterrepräsentiert [26]
- Frauen werden im Vergleich zu Männern häufiger einer TAVI zugeführt als einem operativen Klappenersatz
- Sie werden häufig später im Behandlungsverlauf vorstellig
- Sind vor TAVI älter und gebrechlicher trotz geringerer Komorbiditäten [27]
- Auch längere Wartezeiten vor dem Eingriff wurden bei Frauen beschrieben
Diese Verzögerungen könnten zumindest teilweise auf eine Missinterpretation von Symptomen zurückzuführen sein. Frauen werden nach TAVI häufiger in Rehabilitationsmaßnahmen entlassen, was ihre höhere Gebrechlichkeit widerspiegelt [29].
Prozedurale Ergebnisse und Langzeitoutcome
Hinsichtlich des prozeduralen Erfolgs zeigen sich bei TAVI keine wesentlichen Unterschiede zwischen Frauen und Männern. Allerdings treten bei Frauen häufiger schwere Blutungskomplikationen und vaskuläre Zugangsprobleme auf [28].
Insgesamt können diese systembedingte Faktoren, aber auch Blutungskomplikationen zumindest einen Teil der höheren Frühmortalität bei Frauen erklären. Trotz dieser Faktoren zeigen zahlreiche Beobachtungsstudien und Metaanalysen bei Frauen ein zumindest gleich gutes, teils sogar besseres Langzeitüberleben nach TAVI als bei Männern [30].
Ungünstigere Ergebnisse wurden bei Frauen in vulnerablen Subgruppen beobachtet:
- Low-flow-low-gradient Aortenklappenstenose bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion
- Sehr alte und gebrechliche Patientinnen
- Begleitende pulmonale Hypertonie
- Lange Wartezeit bis zur TAVI war mit einer höheren Mortalität sowie mehr Hospitalisierungen aufgrund einer Herzinsuffizienz sowie reduzierter Mobilität verbunden [31]
Trotz höheren Alters und höherer Gebrechlichkeit berichten Frauen nach TAVI interessanterweise über einen ähnlich ausgeprägten symptomatischen und funktionellen Nutzen wie Männer, einschließlich vergleichbarer Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [32].
Unterversorgung von Frauen und klinische Implikationen
Das Problem der Unterversorgung
Die Unterversorgung von Frauen mit schwerer Aortenklappenstenose ist weiterhin ein relevantes Problem und hängt unter anderem mit einer späteren Diagnosestellung zusammen.
Charakteristika der Unterversorgung:
- Frauen werden bei Diagnosestellung häufig erst in höherem Alter und mit ausgeprägteren Symptomen erfasst als Männer
- Obwohl sie oft weniger Begleiterkrankungen aufweisen.
- Ein Teil der Verzögerung dürfte darauf zurückzuführen sein, dass Betroffene Beschwerden und Krankheitswert selbst unterschätzen und dadurch später ärztliche Hilfe suchen.
- Auch soziale Unterstützung scheint eine Rolle zu spielen, weil Zurückhaltung gegenüber Diagnostik oder Interventionen teilweise auf begrenzte Ressourcen oder fehlende Netzwerke zurückgehen kann [33].
Hinzu kommt, dass höheres Alter bei Diagnosestellung die Behandlungsentscheidung erschwert, vor allem aufgrund einer möglicherweise hiermit assoziierten erhöhten Gebrechlichkeit. Daten zeigen, dass Frauen aufgrund des höheren Alters bei Diagnosestellung seltener in spezialisierte Zentren überwiesen und seltener diagnostisch weiter abgeklärt werden als Männer [34].
Analysen aus englischen Versorgungsdaten fanden außerdem, dass weibliches Geschlecht, ethnische Minderheitenzugehörigkeit und soziale Benachteiligung mit einem geringeren Zugang zum chirurgischen oder kathetergestützten Aortenklappenersatz verbunden sind [35]. In diesen Gruppen erfolgen Eingriffe zudem häufiger verzögert.
Strategien zur Verbesserung der Versorgung
Diese Daten deuten auf einen Gender-Gap hin, der gekennzeichnet ist durch:
- Verzögerte Diagnosestellung
- Unterschiedliche Symptomwahrnehmung und -einordnung
- Ungleiche Zuweisung zur weiterführenden Diagnostik
- Teils spätere Therapieentscheidungen bei Frauen
Um die Unterversorgung von Frauen mit schwerer Aortenklappenstenose zu verringern, scheint vor allem eine frühere Diagnose entscheidend zu sein.
Mehr Bewusstsein für die Häufigkeit und Risiken der Erkrankung zu schaffen unter anderem durch Initiativen wie „Valve for Life“, welche auf mehr Aufklärung über Herzklappenerkrankungen abzielen, könnten dazu beitragen, diese Versorgungslücke zu schließen.
Fazit für die klinische Praxis
Zusammenfassend zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Aortenklappenstenose von der Pathophysiologie über klinische Präsentation, Diagnostik bis hin zur Therapie. Zahlreiche Daten deuten auf eine relevante Unterversorgung von Frauen hin, die durch eine spätere Diagnostik, verzögerte Zuweisung und ungleiche Versorgung gekennzeichnet ist.
Ein besonderes Augenmerk sollte daher im klinischen Alltag darauf liegen:
- Symptome bei Frauen richtig einzuordnen
- Diagnostische Befunde geschlechtersensibel zu interpretieren
- Bei diskrepanten Befunden früh an eine weiterführende Abklärung zu denken
- Um eine frühe Diagnosestellung und Behandlung auch bei Frauen zu gewährleisten
Darüber hinaus sollten Frauen, auch im Fall eines höheren Alters bei Diagnosestellung, einer Therapie nicht vorenthalten werden, da auch trotz höheren Alters günstige Behandlungsergebnisse erzielt werden können.
Zusammenfassung
Die Aortenklappenstenose zeigt geschlechtsspezifische Unterschiede in Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie. Frauen entwickeln häufig bei geringerer Klappenkalzifikation dieselbe hämodynamische Ausprägung und weisen ein anderes Remodelingmuster auf als Männer. Klinisch sind Frauen bei Diagnosestellung oft älter, symptomatischer und gebrechlicher und werden insgesamt später einer Therapie zugeführt. Während bei Frauen nach chirurgischem Aortenklappenersatz ungünstigere frühe postoperativen Ergebnisse beobachtet wurden, zeigen sich nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) keine geschlechtsspezifischen Unterschiede hinsichtlich der Langzeitergebnisse. Insgesamt gibt es zahlreiche Hinweise auf eine relevante Unterversorgung von Frauen, die durch eine spätere Diagnostik, verzögerte Zuweisung und ungleiche Versorgung gekennzeichnet ist. Für die Praxis sind daher eine frühzeitige Diagnosestellung, geschlechtersensible Interpretation diagnostischer Befunde und eine individualisierte Therapieentscheidung entscheidend.
Autoren: Sara Yousefzada und Prof. Dr. med. Tanja Rudolph
Affiliation: Klinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie/Angiologie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Ruhr-Universität Bochum
Korrespondenzadresse:
Klinik für Allgemeine u. Interventionelle Kardiologie/Angiologie
Herz- und Diabeteszentrum NRW
Ruhr-Universität Bochum
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Tel.: 05731 97–1276
E-Mail: trudolph@hdz-nrw.de
Literatur unter: mgb-medizin.de/literatur
Der Artikel ist in herzmedizin 4/2026 erschienen.
