Die Revolution der Aortenklappentherapie
In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die interventionelle Therapie von Klappenvitien eindrucksvoll entwickelt und stellt heute einen integralen Bestandteil im Management dieser Patienten dar. Insbesondere bei der Behandlung der Aortenklappenstenose hat durch die Etablierung der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Wurden in den ersten Jahren weitgehend ältere, inoperable Patienten mit hohem perioperativem Risiko und entsprechend eingeschränkter Lebenserwartung einer TAVI zugeführt [1], werden nun auch jüngere Patienten mit niedrigem Risiko und längerer Lebenserwartung interventionell behandelt. Diese Entwicklung ist neben der stetig wachsenden klinischen Evidenz auch der fortschreitenden Lernkurve als auch den technologischen Fortschritten zuzuschreiben. Wissenschaftliche Grundlage der TAVI stellen die großen randomisierten Studien dar, die gegen den bisherigen Standard des chirurgischen Aortenklappenersatzes (cAKE) über alle Risikoklassen hinweg verglichen haben [2–5]. Diese Entwicklungen wurden in den neuen 2025 ESC/EACTS-Leitlinien zu Klappenvitien aufgegriffen [6]. In dieser Übersichtsarbeit sollen die wichtigsten neuen Leitlinienempfehlungen skizziert und vor dem Hintergrund der vorhandenen Evidenz sowie im klinischen Kontext kritisch diskutiert werden. Ein weiterer Themenblock beschäftigt sich mit aktuellen Strategien bei Patienten mit Aortenklappenstenose und koexistenter koronarer Herzerkrankung (KHK). Der letzte Abschnitt wirft einen Ausblick auf technische Entwicklungen im Bereich der Aortenklappentherapie einschließlich neuer Klappenprothesen, Devices zur Segelmodifikation und weiteren Innovationen.
Aktueller Stand & neue Leitlinien
Diagnostik
Invasive Koronarangiographie vs. CT-Koronarangiographie
Die invasive Koronarangiographie war lange Zeit fester Bestandteil der präprozeduralen TAVI-Abklärung zum Ausschluss einer relevanten KHK. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass die CT-Koronarangiographie als „Gatekeeper“ vor invasiver Diagnostik eine diagnostisch zuverlässige und sichere Alternative darstellt und den Bedarf an invasiver Angiographie deutlich reduzieren kann, ohne dass die klinischen Ergebnisse beeinträchtigt werden [7]. Die neuen 2025 ESC/EACTS-Leitlinien zur interventionellen Klappenerkrankung integrieren die ohnehin im Rahmen der TAVI-Planung obligate CT-Untersuchung explizit in den diagnostischen Pfad zur KHK-Abklärung, wodurch bei unauffälligem Koronarstatus auf eine zusätzliche invasive Angiographie verzichtet werden kann [6]. Dies dürfte insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten die periprozedurale Belastung reduzieren.
Wichtige Vorteile der CT-Koronarangiographie:
- Diagnostisch zuverlässige Alternative zur invasiven Angiographie
- Deutliche Reduktion des Bedarfs an invasiver Diagnostik
- Keine Beeinträchtigung der klinischen Ergebnisse
- Geringere periprozedurale Belastung für multimorbide Patienten
Ab welchem CT-basierten Risikoprofil eine invasive Diagnostik weiterhin erforderlich ist, bleibt jedoch Gegenstand laufender Diskussion.
Heart Team Konzept und Center of Excellence
Die 2025 ESC/EACTS-Leitlinien betonen erneut die zentrale Rolle des multidisziplinären Heart Teams – bestehend aus interventionellen Kardiologen, Herzchirurgen, Bildgebungsexperten und ggf. Geriatern/Anästhesisten – als verbindliche Grundlage jeder Therapieentscheidung bei Aortenklappenerkrankungen, insbesondere in Grenzfällen (z. B. intermediäres Risiko, Lifetime-Management, bikuspide Anatomie) [6].
Ergänzend wird das Konzept der „Heart Valve Centres“ bzw. Center of Excellence gestärkt: Komplexe Eingriffe und Patienten mit erhöhtem Risiko sollen bevorzugt an Zentren mit entsprechender struktureller Expertise, ausreichendem Fallvolumen und multidisziplinärer Infrastruktur behandelt werden, um Ergebnisqualität und Patientensicherheit zu sichern. Eine verbindliche, europaweit einheitliche Zertifizierung von Zentren steht jedoch noch aus; die konkrete Umsetzung bleibt national unterschiedlich geregelt.
Indikationen
Altersgrenze
Mit dem Nachweis der Sicherheit und Wirksamkeit der TAVI auch bei Patienten mit niedrigem operativem Risiko im damaligen Nachfolgezeitraum von bis zu 5 Jahren wurde in der ESC/EACTS-Leitlinie von 2025 die Altersgrenze von vormals 75 auf 70 Jahre gesenkt [8–10].
Abgesehen von der Tatsache, dass es für die Wahl der Grenzwerte streng genommen keine Evidenzgrundlage gab und lediglich aufgrund damals fehlender Langzeitdaten unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Lebenserwartung arbiträr gewählt wurden, verschwimmt in den neuen Empfehlungen die Altersgrenze zugunsten einer individualisierten Betrachtung anhand von biologischem statt kalendarischem Alter, Lebenserwartung, Anatomie und Patientenpräferenz. TAVI wird damit explizit auch für jüngere Patienten als gleichwertige Option diskutiert, sofern Lifetime-Management-Aspekte berücksichtigt werden [6]. Diese Entwicklung verschiebt die klinische Diskussion von „Ist cAKE oder TAVI besser?“ hin zu „Welche Therapiesequenz sichert für den individuellen Patienten die beste Lebenszeitprognose?“.
Lifetime-Management
Mit der Ausweitung der TAVI auf jüngere Patienten mit längerer Lebenserwartung rückt das Konzept des Lifetime-Managements in den Mittelpunkt der Therapieplanung.
Zentrale Aspekte des Lifetime-Managements:
- Erhaltener Koronarzugang nach Klappenimplantation
- Strukturelle Haltbarkeit der Bioprothese
- Möglichkeit einer späteren Redo-TAVI (TAVI-in-TAVI)
Die 2025 ESC/EACTS-Leitlinien fordern explizit, diese Faktoren bereits bei der Erstimplantation in die Klappen- und Therapiewahl einzubeziehen [6].
Der spätere Koronarzugang nach TAVI wird durch anatomische Gegebenheiten, Auswahl der Klappenprothese sowie prozedurale Aspekte determiniert.
Ungünstige Faktoren für den Koronarzugang:
- Niedrige Koronarabstände bzw. ein kleiner Sinus Valsalva
- Klappenprothesen mit langem Stentgerüst und supraanulärem Klappendesign
- Hohe Positionierung der Klappenprothese mit kommissuraler Fehlausrichtung [12]
Derzeit verfügbare Langzeitdaten zur Haltbarkeit bedürfen einer differenzierten Interpretation. Belastbare randomisierte Daten aus dem Niedrigrisikobereich liegen derzeit für einen Nachsorgezeitraum bis zu 7 Jahren vor. In der PARTNER 3-Low Risk-Studie zeigte sich nach 7 Jahren eine Nicht-Unterlegenheit der TAVI für den primären kombinierten Endpunkt bestehend aus Tod, Schlaganfall, kardiovaskuläre Hospitalisierung (37,2 % vs. 34,6 %; Hazard Ratio 0,87 [95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,70–1,08]; p = 0,21) [2]. Bei alleiniger Betrachtung der „harten“ Endpunkte Tod und Schlaganfall fällt eine Überkreuzung der Kurven nach bereits 3 Jahren zugunsten des operativen Klappenersatzes auf, obschon der Unterschied bis zu 7 Jahren nicht signifikant ausfällt (21,7 % vs. 16,8 %; Hazard Ratio 1,31 [95%-KI: 0,96–1,78]).
In der EVOLUT Low Risk-Studie zeigte sich nach 6 Jahren für den primären Endpunkt (Mortalität oder Schlaganfall) eine Nicht-Unterlegenheit der TAVI (23,3 % vs. 20,4 %; Log-rank p = 0,43), allerdings muss man auch hier eine Überkreuzung der Kurven nach 5 Jahren zur Kenntnis nehmen [3]. Zudem wurde über eine signifikant häufigere Rate an Aortenklappen-Reinterventionen im TAVI-Arm berichtet (9,8 % vs. 6,0 %; p = 0,02), welche gemäß einer post-hoc Analyse durch unsachgemäße Nachdilatation mit zu großen Valvuloplastieballons aufgetreten sei.
Hingegen zeigte sich in der 10-Jahres-Nachsorge der NOTION 1-Studie kein Unterschied bezüglich Mortalität und sogar eine niedrigere Rate an schweren strukturellen Klappendegenerationen im TAVI-Arm, wobei die Aussagekraft aufgrund der geringen Gesamtstudienpopulation und der niedrigen Nachverfolgungsrate eingeschränkt ist [5].
Bei der Interpretation der Ergebnisse sollte berücksichtigt werden, dass selbst die Niedrigrisikostudien den Stand der Technologie und Wissen von vor 10 Jahren reflektieren und der stattgehabte rasante Fortschritt der letzten Jahre nicht abgebildet wird. Wie wichtig diese Komponente ist, zeigen die kürzlich publizierten 10-Jahres-Ergebnisse der PARTNER 2-Studie, in der zwei verschiedene Kohorten (frühe Prothesengeneration Sapien XT; neuere Prothesengeneration Sapien 3) mit intermediärem Risiko untersucht wurden. Bei Betrachtung der frühen Prothesengeneration zeigte sich eine höhere Gesamtmortalität in der TAVI-Gruppe im Vergleich zum chirurgischen Arm (86,1 % vs. 82,8 %; Hazard Ratio 1,13 [95%-KI: 1,02–1,25]; p = 0,02) [13]. Bei Stratifizierung nach Zugangsweg, d. h. nach Ausschluss von Fällen mit transthorakalem Zugang, war die Gesamtmortalität identisch (83,9 % vs. 82,1 %; p = 0,27). Eine weitere adjustierte Analyse der Sapien 3-Fälle zeigte ebenfalls eine identische Gesamtmortalität nach 10 Jahren (83,4 % vs. 82,3 %; Hazard Ratio 1,01 [95%-KI: 0,91–1,13]; p = 0,82) [14].
Insgesamt lässt sich anhand der vorliegenden Evidenz im Niedrigrisikokollektiv kein Hinweis für eine Nicht-Unterlegenheit der TAVI für den Zeitraum von bis zu 7 Jahren ableiten. Allerdings werden die demnächst zu erwartenden Ergebnisse nach 10 Jahren wichtige Erkenntnisse zur Haltbarkeit und Differentialindikation im Lifetime-Management erbringen. Bei Patienten mit intermediärem Risikoprofil zeigt sich bis zu einem Zeitraum von 10 Jahren eine Nicht-Unterlegenheit gegenüber der Chirurgie bei Verwendung des transfemoralen Zugangsweges.
Unabhängig von der individuellen Haltbarkeit der Klappenprothesen stellt die Durchführbarkeit einer Redo-TAVI eine wichtige Determinante für das Lifetime-Management dar. Verfügbare Daten zur tatsächlichen Durchführbarkeit mehrfacher Redo-Prozeduren sind weiterhin limitiert, und Empfehlungen zur Lifetime-Strategie beruhen aktuell vor allem auf Expertenkonsens und kurz- bis mittelfristigen Registerdaten [15]. Das Spektrum der Redo-TAVI-Möglichkeit variiert patientenindividuell nicht unerheblich und hängt insbesondere von anatomischen Gegebenheiten ab.
Kritische Aspekte bei Redo-TAVI:
- Erhöhtes Risiko der Koronarobstruktion
- Zukünftiger Koronarzugang
- Erhöhte Gradienten
Während bei Patienten mit großen Aortenwurzelanatomien und ausreichendem Koronarabständen problemlos 1–2 Redo-TAVI denkbar sind, kann in Fällen mit kleiner Aortenwurzel und niedrigen Koronarabständen selbst eine einmalige Redo-TAVI herausfordernd sein. Auch die sorgfältige Auswahl der Index-Klappenprothese spielt für die spätere Durchführbarkeit eine wichtige Rolle. Vorteilhaft sind demnach kurze Prothesen mit intraanulärem Klappendesign, die idealerweise auch kommissural ausgerichtet werden können.
Fazit: Die TAVI ist bei älteren Patienten als Primärtherapie gerechtfertigt und selbst die Altersgrenze von 70 Jahren erscheint die mit einer Klasse-IIa-Empfehlung versehen ist [6]. Obwohl eine generelle Frühintervention zwar weiterhin nicht empfohlen wird, besteht hinreichende Evidenz, dass dieses Vorgehen den Patienten nicht schadet und vermutlich vorteilhaft ist – zumal die Erkrankung fortschreitet und mittelfristig gesehen eine Intervention unvermeidbar erscheint.
Asymptomatische Patienten
Bei asymptomatischer schwerer Aortenklappenstenose war die abwartende Haltung mit engmaschiger Verlaufskontrolle bislang Standard. Lediglich bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Stenose und Hochrisikomerkmalen (z. B. eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, rasche hämodynamische Progression, sehr schwere Aortenstenose oder massive Klappenverkalkung, deutlich erhöhtes natriuretisches Peptid) bestand eine Empfehlung zur Intervention mittels cAKE.
Neuere Evidenz zu einem Nutzen der frühzeitigen Intervention unabhängig von Symptomatik, linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Flussreserve hat diese Haltung relativiert. In der EARLY TAVR-Studie wurden etwa 900 Patienten mit asymptomatischer hochgradiger Aortenklappenstenose mit erhaltener linksventrikulärer Funktion zu frühzeitiger Intervention mittels TAVI oder konservativer Therapie randomisiert [16]. Hinsichtlich des primären Endpunktes (Gesamtmortalität, Apoplex oder kardiovaskulärer Hospitalisierung) zeigte sich eine Überlegenheit im TAVI-Arm gegenüber der Überwachungsgruppe (26,8 % vs. 45,3 %; Hazard Ratio 0,50 [95%-KI: 0,40–0,63]; p < 0,001). Der Kritikpunkt, dass Hospitalisierungen in der Kontrollgruppe aufgrund von TAVI-Interventionen im Endpunkt inkludiert wurden, konnte durch eine Sensitivitätsanalyse relativiert werden: trotz Ausschluss von Hospitalisierungen wegen TAVI-Interventionen blieb der Vorteil in der TAVI-Gruppe bestehen.
In einer jüngsten Metaanalyse konnten günstige Auswirkungen einer frühzeitigen Intervention (sowohl mittels TAVI als auch mittels cAKE) hinsichtlich Hospitalisierung und Auftreten von Schlaganfällen verdeutlicht werden [17]. Es zeigte sich zwar ein numerischer Mortalitätsbenefit, der aber die statistische Signifikanz verfehlte. Die 2025 ESC/EACTS-Leitlinien erweitern entsprechend die Indikation zur Klappenintervention bei asymptomatischen Patienten auch ohne Hochrisikomerkmale.
Reine Aortenklappeninsuffizienz
Die isolierte, hochgradige Aortenklappeninsuffizienz stellt für die TAVI weiterhin eine technische Herausforderung dar, da kommerziell verfügbare Systeme primär für die kalzifizierte Stenose mit entsprechendem Verankerungsmechanismus entwickelt wurden. Der Mangel an Kalk erschwert eine stabile Verankerung und erhöht das Risiko von Klappenembolisation oder relevanter residueller paravalvulärer Insuffizienz.
Dedizierte Devices mit speziellen Verankerungsmechanismen (z. B. Trilogy, J-Valve) zeigen in Registerdaten deutlich verbesserte prozedurale Erfolgsraten gegenüber nicht-dedizierten Klappenprothesen [18, 19], randomisierte Vergleichsdaten gegenüber dem cAKE fehlen jedoch weiterhin. Die 2025 ESC/EACTS-Leitlinien empfehlen TAVI bei reiner Aortenklappeninsuffizienz daher den Patienten nicht nur als Alternative bei inoperablen oder hochrisikobehafteten Patienten, vorzugsweise unter Verwendung dedizierter Klappensysteme an erfahrenen Zentren [6].
Bikuspide Klappe
Patienten mit bikuspider Aortenklappe waren in den großen randomisierten Zulassungsstudien zur TAVI systematisch ausgeschlossen oder nur in geringer Zahl vertreten, sodass die Evidenz für diese relevante Anatomie-Subgruppe überwiegend auf Registerdaten beruht. Diese zeigen bei sorgfältiger anatomischer Selektion (insbesondere Berücksichtigung der Raphe-Kalzifizierung und Klappenmorphologie) und adaptierter Implantationstechniken grundsätzlich vergleichbare prozedurale Ergebnisse wie bei trikuspider Anatomie [20], jedoch mit höheren Raten an paravalvulären Leckagen, Schlaganfällen und teils erhöhtem Risiko für eine Anulus-ruptur bei ungünstiger Kalkverteilung [21, 22].
Die 2025 ESC/EACTS-Leitlinien erkennen die bikuspide Klappe als eigenständige, zunehmend relevante Subgruppe an, ohne jedoch eine grundsätzliche Einschränkung der TAVI-Indikation auszusprechen [6], was insofern schwierig ist, da es bei bikuspiden Klappen ein breites Spektrum verschiedener Phenotypen gibt.
Aortenstenose und chronisches Koronarsyndrom
TCW-Studie
Diese Studie verglich erstmals randomisiert ein vollständig perkutanes Vorgehen (FFR-gesteuerte PCI plus TAVI) mit dem konventionellen chirurgischen Vorgehen (Bypass-Operation plus cAKE) bei Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose und komplexer oder Mehrgefäß-KHK. Die Studie wurde aufgrund eines deutlichen Mortalitätsunterschieds vorzeitig beendet: Der primäre Endpunkt trat bei 4 % der perkutan behandelten Patienten gegenüber 23 % der chirurgischen Gruppe auf (Risikodifferenz –18,5 % [95%-KI: –27,8 bis –9,7]; p für Nicht-Unterlegenheit < 0,001; Hazard Ratio 0,17 [95%-KI: 0,06–0,51]; p für Überlegenheit < 0,001), getrieben vor allem durch Gesamtmortalität (0 vs. 10 %; p = 0,0025) und lebensbedrohliche Blutungen (2 % vs. 12 %; p = 0,01) [23]. Diese Ergebnisse stellen den bisherigen Therapiestandard bei kombinierter Aortenstenose und komplexer KHK infrage, sollten – angesichts der vergleichsweise kleinen Fallzahl und des offenen Studiendesigns – jedoch mit Zurückhaltung interpretiert und durch weitere Studien bestätigt werden.
PRO-TAVI-Studie
Während die TCW-Studie die Frage der Therapiemodalität (perkutan vs. chirurgisch) adressiert, untersucht die PRO-TAVI-Studie eine andere, im klinischen Alltag noch häufigere Fragestellung: Ist bei Patienten mit relevanter KHK vor TAVI eine routinemäßige PCI überhaupt notwendig, oder kann diese sicher aufgeschoben werden? In dieser randomisierten, multizentrischen, offenen Nicht-unterlegenheitsstudie (n = 466) erwies sich der Verzicht auf eine routinemäßige präprozedurale PCI als nicht unterlegen gegenüber dem etablierten Vorgehen mit PCI vor TAVI hinsichtlich des kombinierten 1-Jahres-Endpunkts aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall und schwerer Blutung; zudem zeigte sich unter Verzicht auf die PCI eine signifikant niedrigere Rate schwerer Blutungskomplikationen [24].
Beide Studien – TCW und PRO-TAVI – deuten in dieselbe Richtung: eine Zurückhaltung ggü. einer routinemäßigen, aggressiven Revaskularisierung bei Patienten mit Aortenklappenstenose und begleitender KHK, wobei die endgültige Einordnung in die klinische Praxis und in zukünftige Leitlinien noch ausstehen. Hierbei wird die randomisierte TAVI-PCI-Studie (NCT04310046), die den optimalen Zeitpunkt der Koronarintervention (vor oder nach TAVI) untersucht und deren Ergebnisse demnächst vorgestellt werden, eine entscheidende Rolle spielen.
