„How to“ kognitive Versorgung bei Menschen mit Parkinson-Krankheit

Kognitive Störungen und Demenzen zählen zu den häufigsten nicht-motorischen Symptomen der Parkinson-Krankheit (PK) und sind von erheblicher klinischer Relevanz. Sie haben weitreichende Konsequenzen für Betroffene, Angehörige und das Gesundheitssystem. Zu den wichtigsten Auswirkungen zählen:

• eine ungünstigere Krankheitsprognose sowie eine erhöhte Mortalität [1],
• eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität der Menschen mit PK (MmPK), wobei kognitive Beeinträchtigungen gemeinsam mit affektiven Störungen wie Depressionen und Angststörungen zu den stärksten Prädiktoren einer verminderten Lebensqualität zählen [2, 3],
• eine deutlich erhöhte Belastung pflegender Angehöriger [4],
• relevante Konsequenzen für Therapiemöglichkeiten, beispielsweise den Ausschluss einer Tiefen Hirnstimulation bei Vorliegen einer Parkinson-Demenz (Parkinson’s Disease Dementia, PDD) [5],
• gesundheitsökonomische Belastungen [6].

Angesichts dieser weitreichenden individuellen, sozialen und gesundheitsökonomischen Konsequenzen kommt dem Management kognitiver Störungen bei MmPK eine zentrale Bedeutung zu.

Kognitive Störungen bei MmPK: Welche Stadien sind zu unterscheiden?

Kognitive Veränderungen von MmPK können entlang eines Kontinuums von altersgemäßen kognitiven Leistungen, subjektiv wahrgenommenen, psychometrisch noch nicht nachweisbaren Einschränkungen (subjektiver kognitiver Abbau, PD-SCD) [7] über eine leichte kognitive Störung (Mild Cognitive Impairment, PD-MCI) [8] bis hin zur PDD [9] eingeordnet werden. Die PD-MCI stellt einen etablierten Risikofaktor für die Entwicklung einer PDD dar [1]. Zunehmend rückt jedoch auch die PD-SCD als mögliches Frühstadium kognitiver Beeinträchtigungen bei MmPK in den Fokus [10]. Die kognitiven Stadien inkl. Definition und epidemiologischen Kennwerten finden sich in ▶ Abbildung 1.

Kognitives Profil und Prädiktoren für eine PDD

Die kognitiven Profile von MmPK sind heterogen, beinhalten aber typischerweise Beeinträchtigungen in den Exekutivfunktionen und im Gedächtnis [15, 16]. Früh auftretende Defizite im Gedächtnis, in visuokognitiven Leistungen und der semantischen Wortflüssigkeit, die stark dem „Alzheimerprofil“ ähneln und u. a. auf cholinergen Dysfunktionen basieren, gelten als Prädiktoren für die Entwicklung einer PDD, während frühe exekutive, frontostriatal-dopaminerge Defizite weniger eng mit einem kognitiven Abbau assoziiert sind [1, 17].
Motorisch gilt insbesondere der akinetisch-rigide Subtyp als Risikofaktor für eine PDD [18]. Weitere Faktoren für eine rasche PDD-Progression sind höheres Alter, höheres Erkrankungsalter, männliches Geschlecht, geringere Bildung, visuelle Halluzinationen, stärkere motorische Symptome, Depressivität sowie Biomarker-Veränderungen wie kortikale Atrophie und Alzheimer-typische Liquor- und Bildgebungsbefunde [1].

Neurobiologische Grundlagen kognitiver Störungen bei MmPK

Der kognitive Abbau bei MmPK ist Folge eines komplexen Zusammenspiels aus funktionellen Veränderungen der Neurotransmittersysteme und strukturellen neuropathologischen Prozessen. Wesentliche funktionelle Mechanismen umfassen Störungen dopaminerger, cholinerger und noradrenerger Netzwerke, die an der Regulation von Exekutivfunktionen, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und visuokognitiven Leistungen beteiligt sind.
Auf struktureller Ebene tragen die Ausbreitung der α-Synuklein-Pathologie mit Lewy-Körperchen in limbischen und kortikalen Regionen sowie neurodegenerative Veränderungen mit kortikaler und subkortikaler Atrophie wesentlich zur kognitiven Verschlechterung bei. Darüber hinaus beeinflussen koexistierende Alzheimer-typische Veränderungen, insbesondere Amyloid- und Tau-Pathologien, die kognitive Progression [1]. Eine neue Biomarker-Studie unterstreicht die Bedeutung der Alzheimer-Co-Pathologie: Erhöhte Plasmaspiegel Alzheimer-assoziierter Marker wie phosphoryliertes Tau (p-tau217 und p-tau181) stehen mit dem kognitiven Phänotyp sowie der kognitiven Verschlechterung bei MmPK in Zusammenhang [19].
Zusätzlich beeinflussen genetische Faktoren und die dopaminerge Therapie das individuelle kognitive Profil bei MmPK. Polymorphismen in dopaminregulierenden Genen, insbesondere im COMT-Gen, können die präfrontale Dopaminverfügbarkeit und damit exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis modulieren. Die sogenannte „Dopamine-Overdose“-Hypothese beschreibt, dass eine dopaminerge Substitution bei noch relativ erhaltenen dopaminergen Netzwerken (wie der limbischen frontostriatalen Schleife) zu einer Verschlechterung dort verarbeiteter kognitiver Leistungen (z. B. motorisches Lernen) führen kann, während sie bei stärker betroffenen Netzwerken (wie der zum dorsolateralen präfrontalen Kortex projizierenden frontostriatalen Schleife) kompensatorisch wirkt (hier hinsichtlich exekutiver Funktionen). Die individuelle kognitive Antwort auf dopaminerge Medikamente hängt somit vom Zusammenspiel aus Krankheitsstadium, genetischem Hintergrund und Medikamenteneffekt ab [20].

Kognitive Störungen diagnostizieren: Was ist State-of-the-Art?

Die aktuelle S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfiehlt folgende strukturierte Diagnostik zur Erfassung von kognitiven Störungen bei MmPK (PD-MCI und PDD) [21, 22]: Grundlage ist zunächst die klinische und anamnestische Einschätzung eines progredienten kognitiven Abbaus durch MmPK, ihre Angehörigen und die Behandelnden. Ergänzend sollte eine standardisierte kognitive Testung erfolgen. Für die neuropsychologische Diagnostik werden zwei Ebenen empfohlen: Ein kognitives Screening (Level I) dient der orientierenden Erfassung kognitiver Beeinträchtigungen. Bei Abklärung einer PD-MCI oder einer PDD kann z. B. der Montreal Cognitive Assessment (MoCA) [23, 24], die Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) [25], das Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment (PANDA) [26], oder der Mini-Mental Status Test (MMST) [27] eingesetzt werden. Bei auffälligen Befunden oder zur differenzierten Diagnostik (Level II) wird eine umfassende neuropsychologische Untersuchung empfohlen [28]. Diese sollte mindestens zwei Verfahren pro kognitiver Domäne umfassen und die Bereiche Exekutivfunktionen, Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis, Visuokognition sowie Sprache abdecken. Geeignete Verfahren richten sich nach der jeweiligen Fragestellung und sollten standardisiert, deutschsprachig verfügbar und hinsichtlich ihrer psychometrischen Eigenschaften ausreichend validiert sein.
Eine relevante Einschränkung der Alltagsaktivitäten durch kognitive Defizite ist ein Kernkriterium der PDD [9] und dient damit auch der Differenzierung zwischen PD-MCI und PDD. Dabei wird zwischen grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens („Basic-ADL“), wie Ankleiden oder Essen, und komplexeren instrumentellen Aktivitäten („Instrumentellen ADL“), beispielsweise Finanz- oder Medikamentenmanagement, unterschieden. Zur orientierenden Erfassung können validierte Instrumente wie die Lawton-Brody-IADL-Skala, die UPDRS-II, die Schwab-und-England-Skala, die Parkinson’s Disease Cognitive Functional Rating Scale (PD-CFRS) oder der Pill Questionnaire eingesetzt werden [29], im klinischen Alltag erfolgt die Diagnostik bislang jedoch oft nur anamnestisch.
Jenseits der Empfehlungen aus der S2k-Leitlinie sollte auch ein subjektiv empfundener kognitiver Abbau (PD-SCD) regelmäßig bei MmPK ohne kognitive Störungen erfasst werden, da dieser ein früher Marker einer kognitiven Verschlechterung sein kann [30]. PD-SCD kann über eine Anamnese erfasst werden (vgl. z. B. die KogniPark-Checkliste in [31]); ein Überblick über standardisierte Fragebögen findet sich in Oedekoven et al. [30].

Sekundär- und Tertiärprävention kognitiver Störungen bei MmPK: Begrifflichkeiten

Laut einer kürzlich vorgeschlagenen Nomenklatur können alle Interventionen zum Management kognitiver Störungen bei MmPK als Präventionsmaßnahmen gefasst werden [32] (▶ Abb. 2): Die Versorgung schon bestehender kognitiver Störungen (PD-MCI, PDD) wird hierbei als Tertiärprävention angesehen, durch die die kognitive Leistung stabilisiert und ein weiterer Abbau verhindert bzw. verzögert werden soll. Das Management bei nicht oder noch nicht vorhandenen kognitiven Störungen (PK ohne kognitive Störungen, PD-SCD) wird hiernach als sekundärpräventive Maßnahme verstanden, die die Manifestation kognitiver Störungen verhindern bzw. verzögern soll. Diese Maßnahmen sind auch für ein mögliches Prodromalstadium der PK, z. B. REM-Schlaf-Verhaltensstörung, hoch relevant.

Bei dieser Konzeptualisierung wird besonders deutlich, dass bei MmPK ein relevantes Zeitfenster für sekundäre Präventionsmaßnahmen besteht. Ein besonderer Vorteil ergibt sich daraus, dass MmPK ohnehin typischerweise regelmäßig in neurologischer Behandlung sind und die Identifikation dieser Hoch-Risikogruppe für einen kognitiven Abbau direkt gegeben ist – etwa im Vergleich zu Menschen mit einem erhöhten Risiko einer Alzheimer-Demenz in der Allgemeinbevölkerung. Damit besteht viel einfacher die Möglichkeit, Maßnahmen einzuleiten, bevor sich klinisch relevante kognitive Störungen manifestieren.