Die Berücksichtigung des biologischen Geschlechts hat sich in vielen Bereichen der Medizin zu einem festen Bestandteil einer individualisierten Versorgung entwickelt. So wurden beispielsweise geschlechtsspezifische Tumorfrüherkennungsprogramme entwickelt, da sich Prävalenz und Spektrum verschiedener Tumorerkrankungen zwischen Männern und Frauen unterscheiden. In der Epileptologie ist diese Entwicklung weniger weit fortgeschritten. Geschlechtsspezifische Aspekte werden hier nach wie vor v. a. mit reproduktionsmedizinischen Fragestellungen assoziiert, insbesondere mit Schwangerschaft, hormoneller Kontrazeption und Katamenialepilepsie. Deutlich weniger bekannt ist, ob sich Frauen und Männer auch hinsichtlich Anfallssemiologie, Komorbiditäten, Ansprechen auf anfallssupprimierende Medikamente (ASM) bzw. Therapieoutcome unterscheiden. Ein Grund hierfür ist, dass viele klinische Studien nicht darauf ausgelegt waren, geschlechtsspezifische Fragestellungen systematisch zu untersuchen. Im Folgenden wird die bisherige Evidenz zu geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Epileptologie zusammengefasst und deren potenzielle klinische Implikation diskutiert.
Sex und Gender – eine notwendige Begriffsklärung
Unter dem deutschen Begriff „Geschlecht“ werden die beiden englischen Entsprechungen sex und gender subsumiert. Während das biologische Geschlecht (sex) chromosomale, gonadale und hormonelle Merkmale umfasst, bezieht sich die Geschlechtsidentität (gender) auf das selbst empfundene und sozial gelebte Geschlecht. Da die zitierten Studien durchgehend das administrativ dokumentierte biologische Geschlecht als Variable verwenden, ist im Folgenden bei der Verwendung des Begriffs Geschlecht stets das biologische Geschlecht gemeint.
Geschlechtsspezifische Prävalenz der Epilepsie
Auf Bevölkerungsebene bestehen allenfalls geringe geschlechtsspezifische Unterschiede in der Epidemiologie der Epilepsie. In einer bevölkerungsbasierten dänischen Registerstudie wurden höhere Inzidenzen für Epilepsie bei Männern in praktisch allen Altersgruppen beschrieben – mit Ausnahme der 10–20-Jährigen, in der die Inzidenz bei Mädchen/jungen Frauen höher lag [1]. Eine große prospektive Kohortenstudie (Norwegen, > 111.000 Teilnehmende) zu Epilepsien im Kindes- und Jugendalter fand ebenfalls tendenziell höhere Inzidenzen bei Jungen, ohne dass jedoch statistisch signifikante Geschlechtsunterschiede nachgewiesen werden konnten (Odds Ratio 1,09; 95%-Konfidenzintervall 0,96–1,23) [2]. Im Erwachsenenalter scheinen laut einer großen Metaanalyse (222 Studien, über 124 Millionen Personen) etwas höhere Inzidenzen bei Männern fortzubestehen [3].
Auf Ebene umschriebener Epilepsiesyndrome des Kindes- und Jugendalters lassen sich teils geschlechtsspezifische Prävalenzunterschiede finden. Während im Säuglingsalter bei myoklonischen Epilepsien und dem West-Syndrom [4] sowie im Kleinkindalter bei Rolando-Epilepsie [5] eine leichte männliche Prädominanz besteht, zeigen sich bei der Pyknolepsie höhere Prävalenzen bei den Mädchen [6]. Im Adoleszenten- und Erwachsenenalter weisen Frauen höhere Inzidenzen für generalisierte Epilepsiesyndrome wie die Juvenile myoklonische Epilepsie und die Juvenile Absence-Epilepsie auf [7]. In Anbetracht des ausgeprägteren Risikoverhaltens und somit häufigerer Schädel-Hirn-Traumata finden sich bei Männern, v. a. in der 3.–5. Lebensdekade, häufiger strukturell bedingte, fokale Epilepsien [7].
Geschlechterunterschiede in Anfallssemiologie und Anfallsfolgen
Zwischen Männern und Frauen bestehen gut dokumentierte strukturelle und funktionelle Unterschiede des Gehirns. Männer weisen im Mittel größere Hirnvolumina auf [8] und unterscheiden sich von Frauen hinsichtlich der Organisation struktureller Hirnnetzwerke; beschrieben wurden insbesondere eine stärkere intrahemisphärische Konnektivität bei Männern und eine stärkere interhemisphärische Vernetzung bei Frauen [9]. Diese neurobiologischen Unterschiede legen nahe, dass sich auch die Ausbreitung epileptischer Aktivität und damit die klinische Manifestation epileptischer Anfälle unterscheiden könnte. Die Evidenz hierzu ist bislang jedoch begrenzt. Beschrieben wurde, dass bei unilateraler Hippokampussklerose Männer signifikant häufiger fokal zu bilateral tonisch-klonische Anfälle (FBTCS) erleiden als Frauen. Letztere berichteten hingegen signifikant häufiger isolierte Auren [10]. Darüber hinaus wurden bei Frauen mit unifokaler Epilepsie signifikant längere fokale Anfälle beobachtet, während Männer längere fokale Phasen vor sekundärer Generalisierung aufwiesen. Die Dauer der tonisch-klonischen Anfallsphase war bei beiden Geschlechtern vergleichbar. Entsprechend lassen sich geschlechtsspezifische Unterschiede in der Anfallsausbreitung vermuten, deren zugrundeliegende Mechanismen bislang noch nicht geklärt sind [11].
Als schwerwiegendste Anfalls-assoziierte Komplikation kann es in zeitlicher Assoziation zu einem tonisch-klonischen Anfall zum plötzlichen Versterben, dem sogenannten SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy) kommen. Dieser tritt jährlich bei einem von 1.000 Epilepsiepatientinnen und -patienten auf. Gut belegt ist, dass Männer im Vergleich zu Frauen ein 1,4-fach erhöhtes Risiko aufweisen [12]. Vermutet wird ein Zusammenhang mit der höheren Rate tonisch-klonischer Anfälle bei Männern als wichtigstem bekanntem Risikofaktor für SUDEP; ob zusätzlich geschlechtsspezifische Unterschiede in der peri-iktalen autonomen Regulation beitragen, lässt sich anhand der Daten nicht beurteilen.
