Prof. Bernhard Hemmer erklärte, wie die Leitlinienkommission Interessenkonflikte vermieden hat, warum es für viele Empfehlungen keine entsprechende Evidenz gibt, warum das bisherige Stufenschema der Behandlung aufgegeben wurde und welche Patienten ein hohes Risiko für eine stark entwickelte Erkrankung tragen.
Eine der zentralen Fragen sei gewesen, wie die Leitlinienkommission zusammengesetzt sein sollte, so Prof. Bernhard Hemmer, München. Weil sich gezeigt hat, dass auch Leitlinien unter Interessenskonflikten (COI) leiden, wurden die COIs aller angefragten Experten beurteilt und nur Experten mit höchstens moderaten Konflikten konnten mitarbeiten, alle übrigen konnten schriftliche Kommentare einreichen. „Eine weitere Frage, die immer wieder aufgeworfen wurde, ist, warum die Leitlinie viele Empfehlungen enthält, ohne das eine entsprechende Evidenz besteht“, so Hemmer. Es sei ein großes Dilemma, dass es für viele Praxisempfehlungen keine Studien gibt und vermutlich auch nicht geben wird, trotzdem muss man im Alltag mit bestimmten Fragestellungen umgehen können. Das Thema der Deeskalation ist beispielsweise erstmals aufgenommen worden. Die Studienlage dazu ist schlecht, dennoch taucht die Frage im Praxisalltag auf. Es geht nicht darum Vorschriften zu machen, sondern Hilfestellung zu leisten, und das nötig bei der großen Zahl von Medikamenten gegen MS, betont Hemmer.
Das bisherige Stufenschema der Immuntherapeutika wurde aufgegeben und durch ein Schema nach Wirksamkeit ersetzt, „Der Grund liegt hier ein stückweit in den Zulassungsbedingungen der Medikamente, die sich über die Jahre sehr drastisch verändert haben“ und nicht mehr in ein Stufenschema integrieren lassen. Darüber hinaus herrschte in der Leitlinienkommission die Meinung, es ist wichtig, weg von einem Stufenschema hin zu der Bewertung der Wirksamkeit zu kommen. Das neue Schema definiert drei Wirksamkeitskategorien: Kategorie 1 ist wirksam bei einem klinische isolierten Syndrom, Dimethylfumarat, Galtirameroide, Interferon-Beta und Teriflunomid gehören dazu. Bei schubförmig remittierender MS, wenigen ungünstigen Prognosefaktoren und nur moderat anhaltender Krankheitsaktivität ist die Kategorie 2 mit Cladibrin, Fingolimod und Ozanimod wirksam, bei stärkerer Krankheitsaktivität und größerer Zahl ungünstiger Prognosefaktoren soll Kategorie 3 eingesetzt werden. Dazu zählen Alemtuzumab, Natalizumab und Ocrelizumab.
Schließlich stellte Hemmer eine Langzeitstudie von 2017 an 120 Patienten mit klinisch isoliertem Syndrom vor, die an Optikusneuritis, Myelitis oder Hirnstammsyndrom litten, nur etwa 15 % von Ihnen erhielt frühestens 10 Jahre nach der Diagnose eine Immuntherapie. Sie wurden über 30 Jahre nachbeobachtet. 30 % von Ihnen entwickelte nie eine MS, 30 % entwickelten schubförmige MS ohne alltagsrelevantes Defizit und 40 % entwickelten eine sekundär progrediente MS. Negative Prädiktoren waren infratentorielle Läsionen, hohe Läsionslast und Krankheitsaktivität in den ersten zwei Jahren. Diese Patienten müssten frühzeitig identifiziert und behandelt werden. Hemmer betonte, dass schließlich mit dem Alter die Wirksamkeit der Immuntherapeutika abnimmt, was für die Deeskalation bedeutsam ist.
Quelle: DGN 2021 “S2k-Leitlinie: Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen: Zurück in die Zukunft!“, 04.11.2021, 10:30-12:00
Bilderquelle: © MQ-Illustrations – stock.adobe.com
