Fatigue bei Multipler Sklerose

P. Flachenecker

Die Multiple Sklerose (MS) ist mit über 300.000 Betroffenen in Deutschland die häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS) und wird durch eine fehlgeleitete Immunreaktion autoreaktiver Zellen gegenüber den Myelinscheiden, aber auch den Axonen ausgelöst; zusätzlich spielen neurodegenerative Veränderungen eine Rolle. Neben den typischerweise mit der MS in Verbindung gebrachten Symptomen wie Gangstörungen, Koordinationsstörungen oder Schwäche der Extremitätenmuskulatur existieren viele Symptome, die man den Betroffenen nicht ansieht. Zu diesen „unsichtbaren“ Symptomen zählt insbesondere die „Fatigue“, eine erhöhte Erschöpfbarkeit, die Lebensqualität, Alltag und berufliche Leistungsfähigkeit so stark einschränken kann, dass oftmals eine vorzeitige Berentung unausweichlich ist und die Betroffenen sich immer mehr von sozialen Aktivitäten zurückziehen [1]. Damit stellt die Fatigue eine große Belastung für die Betroffenen dar, deren Ursachen trotz intensiver Forschungsbemühungen letztendlich unbekannt und deren Therapiemöglichkeiten limitiert sind.
Im folgenden Artikel werden Definitionen, klinisches Erscheinungsbild, mögliche Ursachen, diagnostische Methoden und therapeutische Möglichkeiten des MS-bedingten Fatigue-Syndroms diskutiert.

Klinisches Erscheinungsbild und Definitionen

Die MS-bedingte Fatigue unterscheidet sich deutlich von der Müdigkeit, die gesunde Menschen angeben und die die MS-Betroffenen selbst vor Ausbruch der Erkrankung erlebt haben: sie beklagen einen Antriebs- und Energiemangel, der belastungsabhängig verstärkt oder dauerhaft vorhanden ist und sich sowohl auf die geistige als auch die körperliche Leistungsfähigkeit auswirken kann. Häufig ist die Fatigue bei erhöhter Umgebungs- oder Körpertemperatur verschlechtert, ob durch Wärme, Fieber oder körperliche Anstrengung („Uhthoff-Phänomen“).
In der Literatur wird Fatigue unterschiedlich definiert: „ein Gefühl, das aus der Schwierigkeit entsteht, eine willkürliche Anstrengung zu initiieren bzw. aufrecht zu erhalten“, „ein überwältigendes Gefühl der Müdigkeit, das in keinem Verhältnis zu der durchgeführten Aktivität steht“, oder „ein Gefühl, das einem Mangel an Motivation entspricht, Ressourcen bereitzustellen und Leistungen mit hohem Aufwand zu erbringen, um mit der Situation umzugehen“ [2]. Diese Beschreibungen bringen zwar gut den heterogenen Charakter der Fatigue zum Ausdruck, ihnen allen aber ist die Betonung des subjektiven Erlebens gemeinsam. Die Schwierigkeit für Kliniker und Wissenschaftler besteht darin, die Beschwerdeschilderung zu objektivieren und für klinisch-wissenschaftliche Studien zu operationalisieren.
Neben einer körperlichen (motorischen) Erschöpfbarkeit, die sich überwiegend in einer belastungsabhängigen Einschränkung des Gehvermögens äußert [3], lässt sich oftmals auch eine kognitive (mentale) Fatigue abgrenzen. Viele MS-Betroffene berichten, dass sie entweder neben der körperlichen Erschöpfung oder auch unabhängig davon an einer Ermüdbarkeit leiden, die vorwiegend oder ausschließlich bei Tätigkeiten auftritt, die Anforderungen an die geistige Leistungsfähigkeit wie z. B. das Konzentrationsvermögen stellen und insbesondere bei monotonen Tätigkeiten zunimmt. Zudem ist neben der subjektiv erlebten Ermüdbarkeit auch eine objektivierbare, im Verlauf einer Tätigkeit (mental oder körperlich) nachlassende Leistungsfähigkeit vorhanden [4]. In dieser Hinsicht unterscheiden Kluger et al. „Fatigue“ als dauerhaft vorhandene subjektive Wahrnehmung der Müdigkeit von „Fatigability“, d. h. einer im Verlauf einer Belastung zunehmenden Erschöpfung, die objektiv messbar ist [5].
Damit umfasst die derzeitige konzeptionelle Vorstellung der Fatigue zwei grundlegende Komponenten: (1) das subjektive Gefühl von Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Mangel an Energie („Akku leer“), das die körperliche und/oder kognitive Leistungsfähigkeit beeinflusst, und (2) das Unvermögen, die normalerweise zu erwartende motorische oder mentale Leistung über einen längeren Zeitraum aufrecht zu erhalten.

Häufigkeit und Bedeutung

Die Fatigue ist häufig – bis zu 90 % der MS-Betroffenen leiden daran, nicht selten bereits frühzeitig im Krankheitsverlauf und auch unabhängig von schwerwiegenden körperlichen Einschränkungen. In einer aktuellen Auswertung des Deutschen MS-Registers mit mehr als 18.000 dokumentieren Patientinnen und Patienten war die Fatigue mit 52 % mit Abstand das häufigste Symptom, das MS-Betroffene angaben [6]. In der Nationalen MS-Kohorte, in die Patientinnen und Patienten mit klinisch isoliertem Syndrom (CIS) oder frühem schubförmigem Verlauf unmittelbar nach Diagnosestellung eingeschlossen wurden und die 1.124 Patientinnen und Patienten umfasst, betrug die Prävalenz der Fatigue 36,5 %; ein hoher Anteil, wenn man bedenkt, dass zu diesem frühen Zeitpunkt wenig andere Symptome bestehen [7]. Damit gehört die Fatigue zu den häufigsten Symptomen der MS und kann sowohl Erstsymptom der Erkrankung sein als auch im Schub erstmals auftreten oder sich verstärken, ja sogar alleiniges Schubsymptom sein [8].
Die Fatigue ist nicht nur häufig, sondern auch bedeutsam. Nicht selten ist sie das vorherrschende und belastende Symptom der MS überhaupt. So gaben in einer eigenen Untersuchung 25 % der Befragten an, dass die Fatigue das Symptom sei, das sie am stärksten beeinträchtige [9]. Neben den zum Teil erheblichen Belastungen für die Erkrankten hat die Fatigue auch gesundheitsökonomische Auswirkungen: in der deutschen Krankheitskostenstudie waren mit steigendem Schweregrad der Fatigue die Lebensqualität reduziert, der Ressourcenverbrauch vermehrt und die Wahrscheinlichkeit einer vorzeitigen Erwerbsunfähigkeit erhöht [10]. Insbesondere das vorzeitige Ausscheiden aus dem Berufsleben ist bei entsprechend schwerer Ausprägung nicht selten durch die Fatigue verursacht, wobei diese dann das dominierende Krankheitssymptom darstellt [1].

Ursachen

In der Literatur finden sich mehr als 30 verschiedene ätiologische Faktoren, die einen Zusammenhang zum subjektiven Erleben der Fatigue haben sollen. In diesem Zusammenhang wurden beispielsweise eine Beeinträchtigung der Muskelfunktion oder der neuromuskulären Übertragung ähnlich der Myasthenie, eine verlangsamte bzw. unterbrochene Erregungsleitung bei diffuser Demyelinisierung oder axonaler Schädigung, inflammatorische Prozesse, neuroendokrine und autonome Dysregulationen, regionale und globale zerebrale Läsionen, ein verminderter Glukosestoffwechsel im präfrontalen Kortex und vieles andere mehr diskutiert [11]. Immer wieder wurde die Frage aufgeworfen, ob die Fatigue nicht Ausdruck einer Depression sein könnte. Zwar fanden mehrere Studien eine (mäßige) Korrelation zwischen Fatigue und Depression [9, 12], allerdings war dieser Zusammenhang zum einen abhängig von der Depressionsskala und zum anderen bei multivariaten Analysen nicht mehr nachweisbar [9]. Daher handelt es sich bei der Fatigue um einen eigenständigen Symptomkomplex, der von der Depression abgegrenzt werden muss.
Angesichts der Vielzahl der oben diskutierten ätiologischen Faktoren dürfte es sich bei der MS-assoziierten Fatigue nicht um ein einzelnes Symptom, sondern um ein vielschichtiges Syndrom handeln, das zwar Gemeinsamkeiten mit Depressionen und kognitiven Störungen aufweist, davon aber sicherlich unabhängig ist. Von dem primären Fatigue-Syndrom müssen sekundäre Ursachen für eine erhöhte Müdigkeit bzw. Tagesschläfrigkeit wie Schlafstörungen, Nebenwirkungen von Medikamenten und Begleiterkrankungen abgegrenzt und behandelt werden. Heutzutage geht man davon aus, dass der primären Fatigue neben einer veränderten Netzwerkfunktion in kortikalen und subkortikalen Arealen und bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen insbesondere eine sympathische Dysfunktion, endokrine Faktoren, proinflammatorische Zytokine und/oder eine Störung der Aufmerksamkeitsintensität zugrunde liegen [13]. Einen zusammenfassenden Überblick dazu gibt ▶ Abbildung 1.

Es ist sehr wahrscheinlich, dass bei verschiedenen Patientinnen und Patienten unterschiedliche Mechanismen zur erhöhten Erschöpfbarkeit führen, möglicherweise sind auch mehrere Faktoren involviert. Diese Hypothese mag die Erklärung dafür sein, warum in Therapiestudien zur Fatigue heterogene und zumeist keine durchschlagenden Effekte gefunden wurden [14]. Das unterstreicht die Notwendigkeit, zielgerichtet die zugrundeliegenden ätiologischen Faktoren zu identifizieren, um auf die einzelne Patientin oder den einzelnen Patienten zugeschnittene Behandlungskonzepte entwickeln zu können.

Diagnostik von „Fatigue“ und „Fatigability“