„Ist Irren noch menschlich?“ – Psychosen zwischen Stigma und Recovery

T. Bock

1944 war die Diagnose „Schizophrenie“ für fast alle, die es betraf, ein Todesurteil; 2014 erklärte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Psychotherapie zur Pflichtleistung der Kassen für diese Patientengruppe – eine großartige kulturelle Veränderung. Doch sie bedarf einer genaueren Bewertung: Wo zwischen Anspruch und Wirklichkeit stehen wir heute?

Das Stigma-Risiko der Diagnosen Schizophrenie/Psychose/Manie ist in den letzten Jahren eher wieder gestiegen [1] – im Gegensatz zu allen anderen Diagnosen. Zugleich wird das gesellschaftliche Verständnis psychischer Erkrankung immer weiter und diffuser. Besteht hier ein Zusammenhang?

Die aktuellen S3-Leitlinien (für Schizophrenie, bipolare Störungen und psychosoziale Therapien) belegen die wissenschaftliche Evidenz auch von Psychotherapie; doch die Behandlungswirklichkeit ist weit davon entfernt. In der aktuellen Versorgungssituation drohen Psychose-Erfahrene wieder mehr verloren zu gehen und schneller in der Forensik zu landen. Warum? Welche Rolle spielt neben veränderten Lebensbedingungen und unzulänglichen Strukturen auch die mögliche „Abwehr“ der Psychotherapeutinnen und -therapeuten? Der Beitrag sieht einen Nachholbedarf hinsichtlich eines anthropologischen Verständnisses und einer bedürfnisorientierten Behandlung von Psychosen; er zieht dabei Lehren aus den Erfahrungen der sog. Trialog-Bewegung [2]. Ziel ist, den oben benannten kulturellen Fortschritt der Vergangenheit aufzugreifen und fortzusetzen.

Geschichte und Erfahrungen des „Trialogs“

Mit „Trialog“ ist die Begegnung von Betroffenen/Erfahrenen und Angehörigen mit professionellen Therapeutinnen und Therapeuten auf Augenhöhe gemeint – einschließlich ihrer Selbstorganisation in Verbänden und deren Austausch.  Diese Bewegung hat im deutschsprachigen Raum eine Breite und Tiefe erreicht, die Chancen bietet, in der rein wissenschaftlichen Literatur sich aber nur begrenzt spiegelt [3]. 

Das erste Hamburger Psychoseseminar 1989 habe ich gemeinsam mit Dorothea Buck [4] ins Leben gerufen. Sie hatte als letzte Überlebende der NS-Psychiatrie die sprachlose Psychiatrie erlebt, wo am Schreibtisch über Leben und Tod entschieden wurde. Sie wollte uns das Sprechen beibringen – nicht über, sondern miteinander. Mir waren die Angehörigen am Herzen. So entstand ein sehr besonderer Raum der Begegnung von Expertinnen und Experten aus persönlicher und beruflicher Erfahrung, bei dem die Vielfalt des subjektiven Erlebens und die Chance des Perspektivwechsels im Vordergrund standen, nicht die schnellstmögliche Veränderung oder einseitige Psychoedukation – mit paradoxen Effekten, die hier nur anzudeuten sind: z. B. die Kraft des Erzählens, die Bedeutung des Zuhörens, die Chancen eines Austauschs ohne Abhängigkeit zwischen Erfahrenen und Angehörigen und der Reichtum vollständiger Wahrnehmung und größerer Gelassenheit als Profi [5].

Die Idee verbreitete sich dann im deutschsprachigen Raum schnell auf über 100 regelmäßige trialogische Foren sowie weitere Diagnosen (z. B. den inzwischen separaten Borderline Trialog) und hatte einen ersten internationalen Höhepunkt mit dem ersten Weltkongress für Soziale Psychiatrie auf deutschem Boden nach den Verbrechen der Nazi-Psychiatrie, der 1994 in Hamburg stattfand. Er trug als Symbol von Größenwahn und Sprachverwirrung den Titel „Abschied von Babylon“ und war – zum ersten Mal – konsequent trialogisch organisiert [6].

Anschließend entstanden auch trialogische Kooperationsformen auf anderen Ebenen – in Antistigmaprojekten [7, 8], Beschwerdestellen, institutionellen Beiräten, bei Tagungen, in Fortbildungen und Büchern, zuletzt auch in Online-Foren. Diese Kultur wirkte in die Psychiatrie zurück – in sog. Behandlungsvereinbarungen [9], bei der Entwicklung der EX-IN-Schulung für Genesungsbegleiterinnen und -begleiter [10] und bei den ersten Ansätzen partizipativer Forschung [11] und dem in Skandinavien initiierten Open-Dialogue-Ansatz [12].

Für mich persönlich war es ein großer Gewinn, nicht nur Dorothea Buck früh begegnet zu sein, sondern auch in den trialogischen Foren Menschen mit Psychose-Erfahrung in einer anderen Rolle, mit einem anderen (Selbst-)Bewusstsein und oft auch mit einer kritischen Distanz zur Psychiatrie zu erleben und von ihnen zu lernen: Was bedeutet es, psychotisch zu werden – jenseits unserer pathologischen Kategorien? Warum wird niemand grundlos psychotisch? Welches Spannungsfeld von Nähe und Distanz, Autonomie und Bindung gilt es auszuhalten? Welche Kontinuitäten und welche Flexibilität gilt es zu organisieren – in einem Versorgungssystem, das oft allzu unübersichtlich, beliebig und chaotisch ist? Ich schaue seitdem anders auf Begriffe wie Krankheitseinsicht und Compliance, sehe es statt einer Vorleistung des Patienten eher als meine Aufgabe an, Einsicht zu bekommen, warum jemand gerade zu diesem Zeitpunkt aus der Realität ausgestiegen ist oder einen Ausweg aus Dilemmata sucht. Daraus kann dann Kooperation erwachsen, auch wieder nicht als Unterwerfungsstrategie, sondern als Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen [13].

Pathologisches und anthropologisches Verständnis von Psychosen

Fast jeder glaubt, zu wissen, was mit dem Begriff „Schizophrenie“ gemeint ist, doch der ist nicht nur historisch belastet, sondern führt auch in die Irre, löst negative und falsche Assoziationen aus [14]: Schizophrene Patientinnen und Patienten leiden nicht unter einer „gespaltenen“ Persönlichkeit, sondern eher darunter, in Lebenskrisen zu „durchlässig“ zu werden (s. u.). Eigentlich wollte Eugen Bleuler mit diesem Begriff der sehr negativ geprägten „Dementia praecox“ von Emil Kraepelin etwas Positives, Hoffnungsvolles entgegensetzen; er sprach auch immer von der „Gruppe der Schizophrenien“ und der Vielfalt der damit erfahrenen Menschen.

Der Trialog macht die Vielfalt der sehr unterschiedlichen subjektiven Erfahrungen unübersehbar. Psychosen sind wie Träume; sie erzählen Geschichten, spiegeln Alltag, geben Zugang zu Wünschen und Ängsten – oft beides zugleich: Verfolgt zu werden macht Angst, gibt aber auch Bedeutung. Beides gilt es wahrzunehmen. Der Unterschied bleibt: Zu träumen, man könne fliegen, ist großartig; es in der Psychose zu versuchen, ist gefährlich. Hinzu kommt die Frage, ob das Gefühl der Bedrohung auch eine veränderte gesellschaftliche Realität spiegelt (s. u.).

Welche phänomenologischen Gemeinsamkeiten, welche sprachlichen Bilder können Psychosen entdramatisieren und bei allen Beteiligten Angst reduzieren [15]? In Psychosen wird die Grenze zwischen Innen und Außen durchlässig. Innere Dialoge können so zu äußeren Stimmen werden; innere Dialoge kennen wir alle, auch weil Ambivalenz zutiefst menschlich ist. Stimmen zu hören, kann irritieren – verstärkt durch Stigmatisierung und im Gegensatz z. B. zu Westafrika, wo es kulturell üblich ist, die Stimmen von Verstorbenen noch zwei Jahre zu hören, bis man sie endgültig verabschiedet. Phänomenologisch [16] ist diese Veränderung vom inneren zum äußeren Geschehen eher klein. Auch umgekehrt ist die Durchlässigkeit bedeutsam: Dinge auf mich zu beziehen, mag irritieren, kann aber auch aufwerten oder mich vor dem Nirvana bewahren; für Kinder ist es unvermeidlich, das umgebende Geschehen (z. B. wenn die Eltern sich streiten) auf sich zu beziehen; ihre Seele oder ihr Gehirn können noch nicht abstrahieren. Wird die Durchlässigkeit noch größer, geht erst die Selbstverständlichkeit unseres Daseins [17], dann unsere Sicherheit verloren.

Auch hier spielt die gesellschaftliche Entwicklung eine Rolle: Reizüberflutung und Beschleunigung [18] machen allen zu schaffen. Social Media birgt die Chance, auch im Rückzug nicht ganz allein zu bleiben, aber auch die Gefahr, keinen Ort des Schutzes mehr zu haben. Nicht ohne Grund bekommt das Naturerleben in Psychosen eine besondere, oft heilsame Bedeutung.

Wir alle können psychotisch werden; die Frage ist, ab wann? Bei massiver Traumatisierung z. B. in folterähnlichen Situationen können wir uns „wegbeamen“. Meine Schwelle mag relativ hoch sein; bei manchen Patientinnen und Patienten reichen unerwartete Ereignisse oder anhaltende Widersprüche. Auch umgekehrt gilt das Gleiche: bei massiver Isolation können wir als Menschen nicht ohne Echo bleiben und erzeugen es zur Not selbst. Davon berichten Versuchspersonen in fragwürdigen Camera-silens-Experimenten, Einhand-Segler und Extrem-Bergsteiger. Bei mir oder Ihnen müssen es vergleichbare Extrem-Situationen sein, bei meiner Klientin reicht ein langweiliges Wochenende, um die Stimmen zu triggern.

Die anthropologische oder phänomenologische Sichtweise soll die Psychopathologie nicht ersetzen und kann die Symptome nicht allein erklären. Sie verdeutlicht aber, dass die Reduktion auf Normabweichung und Fremdheit nicht reicht und öffnet den Blick für das zutiefst Menschliche, das uns allen Mögliche: „Wir sind keine Instinktwesen, sondern müssen um unser Selbstgefühl immer wieder ringen. Wir können an uns zweifeln – und verzweifeln. Wir können über uns hinausdenken – und den Rückweg verlieren. Wer darüber depressiv oder psychotisch wird, ist kein Wesen vom anderen Stern, sondern zutiefst menschlich“ [19].

Diese Sichtweise soll/kann Angst reduzieren, ohne zu verharmlosen. Ob das gelingt, hängt ab von den Konsequenzen für die Kultur unserer Behandlungsbeziehungen. Diese anthropologische Sichtweise auf Psychosen ist bitter notwendig, um der wieder zunehmenden Stigmatisierung entgegenzuwirken. Auch hier braucht es einen gesellschaftlichen Diskurs: Der Begriff von psychischer Erkrankung ist immer stärker erweitert geworden, vielleicht zu weit [20]. Und am Ende fallen die raus, die in ihren Krisen „fremdeln“, fremd wirken. In Psychosen drohen sich die innere und äußere Entfremdung zu potenzieren. Entsprechend brauchen wir Hilfe bei der Aneignung der Erfahrungen und Schutz vor Stigmatisierung.

Aspekte einer therapeutischen Grundhaltung

„Ich will in meiner Gewordenheit verstanden, in meinem So-sein akzeptiert und in meiner Entwicklung gefördert werden“ [21]. Dieses Zitat von Gwen Schulz entsprach zunächst ihren Wünschen als Patientin einer Institutsambulanz, dann Ihrem Auftrag an sich selbst als Genesungsbegleiterin. Dieser kurze Satz klingt naheliegend; doch er hat auf allen drei angesprochenen Zeitebenen gravierende Implikationen:

Schon die Annahme „Ich bin nicht ohne Grund psychotisch“ kann eine große entlastende Wirkung haben – auch ohne den Grund zu wissen. Der Mensch, das Leben, die Psychose sind zu komplex, um alles „psychoanalytisch“ zu erklären; das finde ich sogar beruhigend. Doch die Annahme der „Gewordenheit“ lässt mich dazugehören, belässt mir mein Mensch-Sein, reiht mich ein in die handelnden Wesen. Ja, auch in Psychosen sind und bleiben wir „handelnde Wesen“, ringen um Gleichgewicht, suchen Auswege usw. Auch die mögliche psychische, soziale und biologische Eigendynamik setzt diesen Grundgedanken nicht außer Kraft. Die Seele gibt mir Resilienz oder zieht mich runter; die Umgebung wirkt als Ressource oder ausgrenzend; der Stoffwechsel macht mich empfindlicher oder (mit/ohne Medikation) wieder unempfindlicher. Doch all das erklärt nicht die Psychose und entkräftet nicht meine Gewordenheit.

Menschen mit Psychose-Erfahrung haben sehr feine Antennen dafür, ob sie als Person gemeint sind oder als Fall/Diagnose. Sie spüren, ob sie sofort anders sein sollen oder erst mal auch akzeptiert werden. Das gilt auch für die Halluzinationen, die auch die Wirklichkeit spiegeln, oder Wahnvorstellungen, die immer auch ein Fünkchen Wahrheit bergen. Das So-sein zu akzeptieren, dient nicht nur der Selbstakzeptanz, sondern ist auch die Basis jeder therapeutischen Beziehung.

Entwicklung zu fördern, ist etwas anderes als Symptome zu beseitigen. Es impliziert den Auftrag, sich die besondere Erfahrung anzueignen und daraus zu lernen. Das geschieht manchmal von selbst, oft aber eher in wohlwollender Begleitung und manchmal auch nicht sofort. Es erfordert eine gewisse Kontinuität und auch ein (wechselseitiges) Zutrauen. Das gelingt leichter in einem Setting bzw. einer therapeutischen Beziehung, die Flexibilität und Kontinuität gut balanciert.

Es gelingt leichter, wenn ich mich nicht schämen muss, wenn es Gemeinsamkeiten gibt – z. B. im Kontext der „Genesungsbegleitung“ – oder wenn das Gefälle zwischen Macht und Ohnmacht, gesund und krank nicht übermäßig groß ist oder wenn die Grundannahme, dass Menschen irritierbar und Krisen im Leben unvermeidlich sind, beide Seiten verbindet. Das bedeutet für (Psycho-)Therapeuten auch eine neue Balance zwischen Enthaltsamkeit und Authentizität zu finden [22].

Beziehungskontinuität, Recovery-Orientierung, Verbindlichkeit

Es ist inzwischen unstrittig, dass unser Hilfesystem hochkomplex und unübersichtlich ist und dadurch gerade Menschen, die um den Realitätsbezug ringen und mit Beziehungen i. d. R. widersprüchliche Erfahrungen haben, überfordert. Menschen mit Psychose-Erfahrungen kommen schlechter rein, fallen leichter raus; ihre Angehörigen werden oft sträflich allein gelassen. Hinzu kommt, dass die Ressourcen oft nach fragwürdigen Belohnungsmechanismen verteilt werden (z. B. nach belegten Betten, doppelter Diagnose, überörtlichen Trägern) und die Marktmechanismen an vielen Stellen oft die bevorzugen, die uns Therapeutinnen und Therapeuten am ähnlichsten erscheinen, deren Handeln wir berechnen können, und die – überspitzt gesagt – uns eigentlich am wenigsten brauchen.

Hier spielt eine Rolle, dass der Krankheitsbegriff immer weiter wird. Wir haben die Psychiatrie entstigmatisiert, aber nicht alle psychisch Erkrankten. „Früher mussten wir den jungen Menschen beibringen, dass sie vielleicht psychisch erkrankt sind, heute geht es eher um das Gegenteil“, so der Kollege Thorsten Padberg in einem Beitrag der ZEIT [23]. Gehört es zum Zeitgeist, Lebenskrisen eher als Krankheit zu begreifen? Oder ist das Phänomen doch schicht- und kulturspezifisch? Müssen wir uns sorgen und gegensteuern oder es als dialektische Überreaktion begreifen? Auf jeden Fall müssen wir realisieren, dass das Stigma-Risiko der verschiedenen Diagnosen sich inzwischen erheblich unterscheidet [24]: Bei Schizophrenie/Psychose, Manie und komplexen Suchterkrankungen ist es in den letzten Jahren eher noch gestiegen; bei Depression, Burn-out, Angst und Zwang hat es deutlich abgenommen; bei ADHS und Autismus scheint es sich in Richtung Diversität aufzulösen; und bei den Anpassungsstörungen ist besondere Sorgfalt geboten, weil der Begriff immer passt: Was zu Zeiten großer Stigma-Angst eine hilfreiche Überbrückung war, wird zum Problem, wenn diese Brücke alle passieren. Wir brauchen eine kulturelle Diskussion darüber, dass psychische Krisen und Belastungen nicht automatisch in Psychiatrie und Psychotherapie führen können, sondern andere soziale, familiäre und gesellschaftliche Antworten brauchen.

Bei Menschen mit Psychoseerfahrung gibt es einen Nachholbedarf an Entstigmatisierung; auch deshalb sind die anthropologischen Überlegungen gerade hier so wichtig. Und deshalb ist es entscheidend, auch positive Botschaften zu senden: „Über 70 Prozent der von einer Schizophrenie Betroffenen können – bei entsprechender Behandlung und Unterstützung – ein weitgehend selbstständiges und erfülltes Leben führen“ [25]. Ich möchte aus meiner Erfahrung ergänzen: Manche können das (überhaupt oder irgendwann) auch ohne professionelle Unterstützung bzw. mit eigenen, sozialen oder familiären Ressourcen.

Und bei dem Rest gilt es, Unterstützung und Selbstständigkeit in eine gute Balance zu bringen. Hier hilft eine wichtige strukturelle Lehre: Wenn z. B. im Rahmen einer sog. „Integrierten Versorgung“ eine Behandlungskontinuität unabhängig vom (ambulanten/stationären) Status garantiert wird, lassen sich die stationären Tage auf ein Drittel und das Risiko von Zwangsbehandlung sogar auf ein Zehntel (!) reduzieren [26] – und das ohne Mehrkosten, sondern nur durch eine Veränderung der Finanzierungsstrukturen (Pauschale statt Pflegesatz) mit ihren manchmal fatalen Belohnungsmechanismen.

Im Kontext einer verbindlichen und flexiblen Behandlungsbeziehung kann es leichter gelingen, Selbstwirksamkeit zu fördern und Ziele angemessen zu formulieren – erst recht, wenn Genesungsbegleitung mit im Spiel ist [27]. Recovery-Orientierung meint in diesem Zusammenhang, nicht die Symptomreduktion über alles zu stellen, sondern die Lebensqualität. Auch das ist inzwischen Gegenstand aller einschlägigen Leitlinien [28].

Je verbindlicher die Kooperation auch zwischen Eingliederungshilfe und Klinik ist, desto eher ist es möglich, die personellen Ressourcen zu bündeln – auch und gerade in Akutsituationen mit aufsuchender Akutbehandlung zuhause und andauernder Eingliederungshilfe. Auch hier zeigen Studien, dass damit das unselige Hin- und Herverlegen sowie das Aussortieren in ferne Unterbringung oder Forensik weitgehend vermieden werden kann.

Gesellschaftliche Konflikte und deren Bedeutung für Psychosen

„Das gesellschaftliche Klima ist aggressiver geworden, die Spannungen sind stärker; als Psychose-Erfahrene kann ich mich dagegen nur begrenzt schützen. In Zeiten der Durchlässigkeit dringt alles durch. Wir sind die Leidtragenden dieser Entwicklung, nicht die Ursache“, so das Zitat einer Psychoseerfahrenen aus der AG „Eigensinn“ der DGSP [29].

Ändert sich der Wahn, wenn die Wirklichkeit für alle brüchig wird? Welche Bedeutung hat die Zunahme von Fake News für Menschen mit Psychoseerfahrung? Welche Wirkung hat die zunehmende allgemeine Bedrohung von außen? Was können und müssen wir tun gegen die spezifische Bedrohung von Psychose-Erfahrenen im Hinblick auf Verarmung, Ausgrenzung und Entlassung in die Obdachlosigkeit. Auf diese Fragen gibt es keine (schnelle) Antwort; doch sie mahnen, in der therapeutischen Arbeit die Folgen gesellschaftlicher Veränderungen nicht auszusparen.

In einer aktuellen Studie [30] bringen Kinder und Jugendliche ihre anhaltende psychische Belastung nicht mehr mit den Corona-Folgen in Verbindung, sondern mit ihrer „Angst um die Welt“ – wegen Umweltzerstörung, Kriegsgefahr und zunehmender Spaltung. Das muss erschrecken, verlangt aber auch Anerkennung: Immerhin findet keine Internalisierung statt; vor einer Zuschreibung von Erkrankung sollten auch wir Behandlerinnen und Behandler uns hüten. Wir brauchen keine neuen Diagnosen, keine (weitere) Psychiatrisierung gesellschaftlicher Konflikte, sondern eine gesellschaftliche Debatte über politische Zumutungen und Lösungen.

Psychotische Wahrnehmungen auch als eine Art seismografische Fähigkeit unserer Seele für Spannungen zu sehen, macht die Begegnung und therapeutische Arbeit mit Psychose-Erfahrenen und ihren Angehörigen zusätzlich lehrreich und reizvoll. Mag sein, dass der Seismograf „falsch“ eingestellt ist und zu viel wahrnimmt. Aber ist das nicht besser als zu wenig? Wir therapeutisch Handelnden sind jedenfalls auch nicht unverletzbar, stehen nicht unverrückbar am jenseitigen Ufer, sondern sollten uns offener als bisher zu unserer eigenen Brüchigkeit, Krisenerfahrung und berechtigten Angst bekennen.

Interessenskonflikte:
T. Bock erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrages keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des Internationalen Committee of Medical Journals Editors bestanden.

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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Thomas Bock
Professor für Klinische Psychologie und Sozialpsychiatrie
Psychologischer Psychotherapeut
UKE – Klinik und Poliklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie
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