Therapieresistente Depressionen sind eine ernste klinische Herausforderung – und keineswegs selten: Rund ein Drittel der Betroffenen von Depressionen spricht nicht auf eine mehrwöchige konventionelle Behandlung an. Für diese Patientinnen und Patienten werden dringend neue Therapieoptionen benötigt. Als vielversprechender Ansatz gilt die Ketamintherapie.
Ketamin war ursprünglich v. a. als Schmerz- und Narkosemittel bekannt – seit 2019 ist Esketamin, das S-Enantiomer von Ketamin, in Deutschland jedoch auch zur Behandlung von therapieresistenten Depressionen zugelassen. Ein entscheidender Unterschied zu herkömmlichen Antidepressiva: Während deren Wirkung erst nach Wochen einsetzt, zeigen Esketamin und Ketamin bereits nach wenigen Stunden eine Wirkung.
Prof. Dr. Claus Normann, geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg, und Prof. Dr. Martin Walter, Direktor der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Jena, haben beide ihren klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkt auf diesem Gebiet. Prof. Walter leitet in Jena eine Therapiestudie zur Ketamin-augmentierten Psychotherapie bei behandlungsresistenter Depression.
Im Gespräch mit neuro aktuell berichten die beiden Experten über ihre Forschung und die Anwendung von Ketamin und Esketamin im klinischen Alltag.
Sehr geehrter Herr Prof. Dr. Normann, gleich vorab eine Frage: Wieso brauchen wir in der Behandlung von Depressionen überhaupt Alternativen zu herkömmlichen Antidepressiva?
Prof. Normann: Jeder der Depressionen behandelt, weiß, dass das nicht so einfach ist. Es gibt viele Patientinnen und Patienten, die therapieresistent bleiben. In großen Studien zeigt sich, dass ungefähr ein Drittel der Patientinnen und Patienten nicht auf die normale antidepressive Therapie reagieren. Hier gilt immer die Drittel-Regel: ein Drittel der Patientinnen und Patienten erreichen eine Vollremission unter einem Antidepressivum, ein anderes Drittel respondiert zum Teil und ein weiteres Drittel hat gar keinen Behandlungserfolg. Man reagiert üblicherweise darauf, indem man zwischen unterschiedlichen Medikamentenklassen wechselt, aber spätestens nach einem oder zwei Wechseln ist das nicht mehr leitliniengemäß und dann gibt es nur noch wenig Chancen auf eine Remission. Also braucht es für die Patientinnen und Patienten, die unter den klassischen Antidepressiva therapieresistent bleiben, unbedingt neue Behandlungsoptionen.
Wie wirkt Ketamin in der Behandlung von Depressionen und inwiefern unterscheidet es sich damit von anderen Antidepressiva?
Prof. Normann: Als allererstes hat Ketamin einen völlig anderen Wirkmechanismus als die üblichen Antidepressiva. Ketamin hat nichts zu tun mit Serotonin oder den Monoaminen. In den letzten Jahrzehnten war die Entwicklung antidepressiver Medikamente dadurch geprägt, dass man immer neue Serotonin- oder Noradrenalinaufnahmehemmer entwickelt hat und so der neue Schwung wirklich gefehlt hat. Ketamin hat mit Serotonin und Noradrenalin im Wesentlichen nichts zu tun, sondern ist eine glutamaterge Substanz, die auf den Neurotransmitter Glutamat wirkt. Glutamat ist bei synaptischer Plastizität und Neuroplastizität entscheidend beteiligt. Eine Fehlregulation der Neuroplastizität gilt derzeit als die vielsprechendste Hypothese zur Pathophysiologie der Depression. Unter Neuroplastizität versteht man die Anpassung des Gehirns an Umweltreize. Es gibt viele Hinweise darauf, dass die Neuroplastizität bei Depressionen sehr stark gestört ist und dass Ketamin – zumindest im Tiermodell – die Plastizität wieder normalisieren kann. Also ein ganz neuer Wirkmechanismus. Und, wenn man es klinisch betrachtet, ist Ketamin auch bei manchen Patientinnen und Patienten wirksam, die unter den klassischen Antidepressiva nicht respondieren.
Was ist der Unterschied zwischen Ketamin und Esketamin?
Prof. Normann: Ketamin ist ein Racemat, also eine Mischung aus rechts- und linksdrehendem Ketamin, R-Ketamin und S-Ketamin. Zugelassen zur Depressionsbehandlung ist Esketamin, nicht Ketamin. Es gibt eine ganze Menge Studien zu Ketamin, die zum Teil schon 10 oder 15 Jahre alt sind.
