Das low-dose CT des Abdomens ist auch bei prävesikalen Harnleitersteinen die Untersuchungsmethode der ersten Wahl, obwohl jeder Urologin für die Steindiagnostik beim prävesikalen Harnleiterstein bei der Ultraschalluntersuchung eine Rectalsonde bzw. Vaginalsonde zur Verfügung hätte.
Bereits 1994 wurde auf dem DGU in Stuttgart durch Dr. Edgar Brändle, urologische Universitätsklinik Ulm, auf die Möglichkeit dieser Steindiagnostik hingewiesen. Mitte der 1990er Jahre verdrängte wahrscheinlich das native Spiral-CT diese diagnostische Möglichkeit und auch das Urogramm. Um 2000 wurde dann das low-dose-CT das Mittel der ersten Wahl bei der Steinkolik.
Vorteile
Da bei 2 / 3 der Patienten die Harnleitersteine eher prävesikal liegen, bietet sich der transrectale / transvaginale Schall für die Diagnostik an, zumal in den letzten 3 – 4 cm des praevesikalen Harnleiteranteils die Sensitivität und auch die Spezifität nahezu bei fast 100 % liegen und der Stein in wenigen Sekunden gesichert, die Lage und Größe bestimmt werden können. Ebenso lassen sich der Steinabgang oder die Steinpersistenz bei liegender Schiene kontrollieren.
Neben der ausbleibenden Strahlenbelastung sind die Kosten der Ultraschalluntersuchung deutlich geringer. Hinweise auf einen distalen Harnleiterstein bekommt man durch die Ausstrahlung der Schmerzen in den Unterbauch und Leiste, bei > 90 % der Patienten ist eine Mikrohämaturie vorhanden.
Methodik
In der Asklepios-Klinik Lindau stand uns ein High-end-Gerät der Fa. Samsung WS80A in der gynäkologischen Abteilung zur Verfügung, in der urologischen Praxis wird mittlerweile ein Gerät von der Fa. Alpinion, XCube 60 verwendet – mit einer dünnen Rectalsonde, wie es auch die Fa. Samsung anbietet, sodass die rectale Sonographie rascher möglich ist und von den Pat. auch besser toleriert wird. Insgesamt kann in 1 – 2 Minuten die Steinsicherung herbeigeführt werden und bereits in der Notaufnahme die entsprechenden Therapieziele (Schieneneinlage / endoskopische Steinextraktion) festgesetzt werden.
Untersuchungsvorgang
Während bei proximalen Steinen High-end-Geräte bereits gering erweiterte Harnleiter darstellen lassen bzw. ein feiner Flüssigkeitssaum durch eine Fornixruptur am Unterpol auch bei fehlender Mikrohämaturie eine Steinkolik untermauern kann, ist bei der Diagnostik prävesikaler Steine lediglich eine dünne Rectal- / Vaginalsonde von Vorteil zum schnelleren Untersuchungsvorgang und zur Steinsicherung.
Vermutet man bereits durch die klinische Symptomatik einen unteren Harnleiterstein, wird zunächst in Rückenlage durch einen sonographischen „Flankenschnitt“ das erweiterte Nierenbeckenkelchsystem (NBKS) und evtl. ein erweiterter Harnleiterabgang dargestellt; der dilatierte proximale Ureter wird dann durch einen „Subcostalschnitt“ in Rückenlage oder bei stärkerer Darmgasüberlagerung in angehobener Seitenlage am Psoas bis zur Gefäßkreuzung erreicht, allerdings muss hier oft durch entsprechenden Druck auf die Sonde die Darmluft weggedrückt werden.
Wenn der Harnleiter über die iliakalen Gefäße ins kleine Becken läuft, wird der Patient in die Seitenlage gebeten, mit stärkerer Hüftbeugung, um die Rectalsonde weiter kranial bewegen zu können. Bei den weiblichen Patientinnen kann eine dickere feste Rolle unter dem Becken die Beweglichkeit der Vaginal-Sonde erleichtern, bei ausreichender Scheidenlänge kann der Harnleiter nach cranial bis zu den iliakalen Gefäßen verfolgt werden und ist unabhängig von der Blasenfüllung und die Steinsicherung kann in 1 – 2 Minuten erfolgen. Urinjets und Bewegungen der Steine mit Umfließen des Konkrementes könnten bei entsprechender Steingröße < 0,5 cm ein abwartendes Verhalten unterstützen, abhängig von den klinischen Parametern.
Ergebnisse
Bei einem Kollektiv von 426 Patienten hatten 267 Patienten (63 %) den Stein distal der Gefäße, etwa 2 / 3 der Steinpatienten, wie sie auch in der Literatur angegeben werden. Bei den 267 distalen Harnleitersteinen wurde der Stein bei 251 Patienten (94 %), entweder transrectal bei den männlichen Patienten oder transvaginal bei den Frauen, nachgewiesen. Dass bei einer Gruppe von 43 Patienten der distale Stein nur bei 6 Patienten (14 %) transabdominal gesehen wurde, unterstreicht die Bedeutung dieser Untersuchungsmethode (transvaginal). Bei 191 Patienten (71 %) mit distalen Steinen wurde gänzlich auf ein CT verzichtet. Das Twinkling-Artefakt, durch Einschalten des Farbmodus, war in einer Gruppe von 110 Patienten nur bei 39 Patienten (35 %) positiv verwertbar, im Gegensatz zu Literaturangaben, wo ein Twinkling-Artefakt von 90 % angeben wurde. Kelchsteine, in den Nieren ohne Twinkling-Zeichen, können durch ESWL-Fragmentierung nach Abgang in den Harnleiter starke Farbreflexe abgeben.
159 Patienten (37 %) hatten ihren Stein proximal zwischen Nierenbeckenabgang und iliakaler Gefäßkreuzung, hier wurde bei 147 Patienten (94 %) der proximale Stein sonographisch mit und ohne CT-Kenntnis verifiziert; bei 90 Patienten (57 %) wurde keine CT-Untersuchung durchgeführt, auch nicht vor der endoskopischen Steinsanierung.
Zusammenfassung
Harnleitersteine mit Nierenkoliken lassen sich zu > 90 % mit dem Ultraschall erkennen, unabhängig von ihrer Lage. Bei den prävesikal liegenden Steinen könnte der / die Urolog*in durch den transrectalen / transvaginalen Ultraschall den Stein sicher und in wenigen Minuten erkennen und den Abgang kontrollieren. Das Twinkling-Zeichen hat in unserem Kollektiv nicht so eine tragende Rolle, sichert aber schneller den distalen Stein bei der abdominalen / transvesikalen Ultraschalluntersuchung. In unserem Steinkollektiv gelingt der Steinnachweis transvesikal / transabdominal nur in wenigen Fällen.
Literatur: Referenzen / Literatur über den Autor.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Michael Schardt
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