Die CREST-2-Studie zeigt: Bei asymptomatischen Verengungen der Halsschlagader bleibt eine zusätzliche Revaskularisation für geeignete Patientinnen und Patienten sinnvoll.
Eine intensive medikamentöse Therapie und konsequente Lebensstilmaßnahmen bilden heute die Grundlage der Behandlung einer hochgradigen, noch symptomlosen Verengung der Halsschlagader. Die alleinige konservative Therapie kann einen Eingriff jedoch nicht in jedem Fall ersetzen. Das zeigen die Ergebnisse der CREST-2-Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden.
Schlaganfallrisiko trotz moderner Therapie
In Deutschland leben schätzungsweise rund eine Million Menschen mit einer relevanten Carotisstenose infolge von Gefäßablagerungen. Ab einer Einengung des Gefäßdurchmessers um mindestens 70 % spricht man von einer hochgradigen Stenose. Lösen sich Bestandteile der Ablagerungen, können sie über die Blutbahn ins Gehirn gelangen und dort einen Gefäßverschluss oder Schlaganfall verursachen.
Gleichzeitig hat sich die medikamentöse Behandlung in den vergangenen Jahren deutlich verbessert. Moderne Wirkstoffe, eine konsequente Kontrolle der Risikofaktoren und strukturierte Lebensstilmaßnahmen senken das Schlaganfallrisiko bei asymptomatischen Carotisstenosen erheblich. Vor diesem Hintergrund untersuchte die CREST-2-Studie, ob eine intensive medikamentöse Therapie allein ausreicht oder ob ein zusätzlicher Eingriff weiterhin Vorteile bietet.
Eingriff senkte Risiko für Schlaganfall oder Tod
In die Studie wurden seit 2015 insgesamt 2.485 Personen mit einer mindestens 70-prozentigen, asymptomatischen Carotisstenose eingeschlossen. Alle Teilnehmenden erhielten eine intensive medikamentöse Behandlung einschließlich moderner Arzneimittel, Lebensstilberatung und Coaching. Zusätzlich wurden sie zufällig einer Behandlung mit alleiniger medikamentöser Therapie, einem Stent-Eingriff oder einer operativen Entfernung der Ablagerungen zugeteilt.
Nach vier Jahren war in der Gruppe mit alleiniger medikamentöser Behandlung bei 6 % der Teilnehmenden ein Schlaganfall oder Tod aufgetreten. In der Stent-Gruppe lag dieser Anteil bei 2,8 %. Damit war das Risiko für Schlaganfall oder Tod durch die zusätzliche Intervention mehr als halbiert. Auch die Operation führte im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie zu einer Reduktion der entsprechenden Ereignisse um 30 %.
Plaque-Zusammensetzung für Therapieentscheidung entscheidend
Ob eine Patientin oder ein Patient zusätzlich zur medikamentösen Therapie von einem Stent oder einer Operation profitiert, hängt nicht allein vom Grad der Gefäßverengung ab. Entscheidend sind auch der Allgemeinzustand, die Lebenserwartung, die Gefäßanatomie und insbesondere die Beschaffenheit der Plaques.
Weiche, cholesterinreiche oder eingeblutete Ablagerungen gelten als instabil und können leichter aufbrechen. Sie bergen daher ein höheres Embolierisiko als stabile, stark verkalkte Plaques. Bei einer hochgradigen Stenose mit robusten Verkalkungen kann das Schlaganfallrisiko dagegen vergleichsweise niedrig sein. Eine 70%ige Verengung mit instabilen Ablagerungen spricht eher für eine zusätzliche Intervention.
Ultraschall ermöglicht erste Risikoeinschätzung
Die aktuelle AWMF-S3-Leitlinie empfiehlt ab einer Carotisstenose von 60 % eine gefäßmedizinische Untersuchung der Plaques. Eine erste Einschätzung ist in der Regel mittels Ultraschall möglich. Bei Bedarf können Magnetresonanztomografie oder Computertomografie die Beurteilung weiter präzisieren.
Die Zusammensetzung der Ablagerungen könnte künftig bei der Therapieentscheidung eine noch größere Rolle spielen als der reine Stenosegrad. Dieser bleibt jedoch wichtig, um den Verlauf der Erkrankung zu beobachten und die Entwicklung der Gefäßverengung einzuschätzen.
Intensive Basistherapie bleibt unverzichtbar
Die Ergebnisse der CREST-2-Studie sind kein Argument gegen eine medikamentöse Behandlung – im Gegenteil: Sie unterstreichen ihre zentrale Bedeutung. Eine optimale Kontrolle von Blutdruck, Blutfetten und weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren sowie der Verzicht auf das Rauchen und regelmäßige Bewegung gehören zur Basis jeder Therapie. Zudem kann eine intensive konservative Behandlung das Komplikationsrisiko eines späteren Eingriffs senken.
Für asymptomatische Patientinnen und Patienten mit einer mindestens 70%igen Stenose gilt daher weiterhin: Bei vertretbarem Eingriffsrisiko und guter Lebenserwartung sollte zusätzlich zur intensiven medikamentösen Therapie ein Stent oder eine Operation geprüft werden. Die individuelle Entscheidung sollte dabei die Plaque-Beschaffenheit und die anatomischen Gegebenheiten berücksichtigen.
Originalpublikation: Brott TG et al. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med 2026; 394(3): 219–231. DOI: 10.1056/NEJMoa2508800
Quelle: https://www.crest2trial.org/
