Die minimalinvasive perkutane Nephrolitholapaxie (Mini-PCNL) hat sich seit mittlerweile über 25 Jahren bei Nierenbecken- und Nierenkelchsteinen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm als effektive, weniger invasive Alternative zur Standard–PCNL etabliert und ermöglicht eine hohe Steinfreiheitsrate bei reduzierter Morbidität. Trotz zunehmender Anwendung der FANS (flexible and navigable sheat) bei der flexiblen Ureterorenoskopie (URS), bleibt die Mini-PCNL für bestimmte Indikationen (hohe Steinlast, schwere Erreichbarkeit der Nierensteine und Divertikelsteine) die bevorzugte Operationsmethode.
Im folgenden Artikel wird die seit 25 Jahren durchgeführte Technik der Mini-PCNL mit kombinierter Ultraschall- / Röntgen-Flankierung, Einschrittdilatation und Thuliumlaser-Lithotripsie mit zahlreichen, bislang noch nicht formulierten Details beschrieben.
Retrograde Pyelografie und Vorbereitung
Der Eingriff beginnt in Steinschnittlagerung mit einer retrograden Pyelographie. Ziel der retrograden Kontrastmitteldarstellung ist der Ausschluss morphologischer Veränderungen des Harnleiters sowie die exakte Darstellung des Nierenbeckenkelchsystems. Anschließend wird ein Ureterenkatheter bis in das Nierenbecken vorgeschoben. Danach erfolgt die Einlage eines transurethralen Dauerkatheters zur kontinuierlichen Harnableitung.
Der Ureterenkatheter wird mit Pflasterstreifen am transurethralen Dauerkatheter fixiert. Diese einfache Maßnahme erleichtert am Ende des Eingriffs die Entfernung des Ureterenkatheters, während der transurethrale Katheter zur postoperativen Urinableitung problemlos belassen werden kann.
Lagerung und Planung der perkutanen Punktion
Nach Abschluss der Vorbereitung wird der Patient in Bauchlage gelagert. Eine sorgfältige Unterpolsterung des Abdomens verbessert die Zugänglichkeit der Niere und reduziert deren Verschieblichkeit.
Der potenzielle Punktionsbereich wird anhand anatomischer Landmarken – Wirbelsäule und Unterrand des Rippenbogens – orientierend eingegrenzt. Die perkutane Nierenpunktion stellt eine dreidimensionale Herausforderung dar. Während die radiologische Durchleuchtung eine exakte zweidimensionale Ausrichtung der Punktionsnadel ermöglicht, liefert der Ultraschall die entscheidende Information über die Punktionstiefe.
Bewährt hat sich hierbei die Markierung der unter Durchleuchtung bestimmten Punktionsrichtung direkt auf der Haut mit einem sterilen Hautmarker. Für die sonografische Führung empfiehlt sich die Verwendung eines Punktionsschallkopfes. Dies ist eine spezielle Ultraschallsonde, die eine Führung der Punktionsnadel durch den Schallkopf erlaubt.
Ultraschallgestützte Kelchpunktion
Über den Ureterenkatheter werden Kontrastmittel und Methylenblau appliziert. Dadurch wird das Hohlsystem nicht nur radiologisch sichtbar, sondern eine erfolgreiche Punktion wird durch den Austritt blauer Farbe bestätigt. Die Punktion erfolgt ultraschallgestützt in den unteren Nierenkelch.
Nach erfolgreicher Punktion wird der Schallkopf entfernt und die Punktionsnadel aus der Punktionshülse zurückgezogen. Der Austritt von klarem, blau gefärbtem Urin aus der Punktionshülse stellt einen weiteren zuverlässigen Hinweis auf die korrekte Punktion dar.
Einbringen des Führungsdrahtes und Einschrittdilatation
Anschließend wird ein Führungsdraht eingebracht. Besonders geeignet sind Edelstahlführungsdrähte mit flexibler, gebogener Spitze. Diese wird unter Durchleuchtung möglichst neben dem Stein im Nierenbecken positioniert, um eine stabile Führung während der weiteren Dilatation zu gewährleisten.
Nach Entfernung der Punktionshülse verbleibt der Führungsdraht im Hohlsystem. Die blaue Färbung des Drahtes durch das Methylenblau dient als zusätzlicher Nachweis der korrekten Punktion. Die Traktdilatation erfolgt mittels Einschrittdilatation unter radiologischer Kontrolle.
Der Dilatator wird mit vorsichtigen rotierenden Bewegungen vorgeschoben, bis seine Spitze unmittelbar in das Nierenbeckenkelchsystem eintritt. Der Führungsdraht muss dabei mit der anderen Hand gut fixiert werden. Anschließend wird der 15 Charriére Amplatzschaft exakt über den Dilatator eingeführt. Während dieser manuell stabilisiert wird, erfolgt das Vorschieben des Amplatzschaftes ebenfalls unter leicht rotierenden Bewegungen. Die korrekte Position wird fluoroskopisch überprüft.
Nach Entfernung des Dilatators verbleibt der Führungsdraht zunächst im Arbeitskanal. Mit dem 12 Charriére Mini-Nephroskop erfolgt zunächst die endoskopische Lagekontrolle des Amplatzschaftes. Bei korrekter Lage kann der Führungsdraht dann entfernt werden.
Endoskopische Steinsanierung
Die Lithotripsie erfolgt grundsätzlich mittels Lasertechnologie. Je nach Ausstattung kommen entweder der Holmium- oder der moderne Thuliumfaserlaser zum Einsatz. Ziel der Fragmentation ist die Erzeugung möglichst kleiner Steinfragmente („Dusting“), sodass diese durch den kontinuierlichen Spülstrom und den sogenannten Vacuum-Cleaner-Effekt spontan über den Amplatzschaft aus dem Hohlsystem ausgeschwemmt werden.
Größere Fragmente können den Arbeitskanal ebenfalls verlassen, wenn das Mini-Nephroskop kurzfristig aus dem Amplatzschaft zurückgezogen wird. Dadurch entsteht ein größerer Abflussquerschnitt, über den die Fragmente effizient ausgeschwemmt werden können. Der Einsatz von Bergungsinstrumenten wie Basket-Kathetern oder Fasszangen ist deshalb nur in Ausnahmefällen erforderlich.
Kontrolle der Steinfreiheit und Anlage der Ballonnephrostomie
Nach vollständiger endoskopischer und radiologischer Kontrolle der Steinfreiheit wird erneut ein Führungsdraht eingebracht. Anschließend erfolgen die Entfernung des Amplatzschaftes und die Einlage einer perkutanen Ballonnephrostomie. Diese gewährleistet eine sichere postoperative Drainage und ermöglicht bei Bedarf problemlos eine Second-Look-PCNL. Die abschließende fluoroskopische Kontrolle dokumentiert die korrekte Lage der Ballonnephrostomie sowie die vollständige Steinfreiheit.
Im letzten Operationsschritt wird der Ureterenkatheter entfernt, während der transurethrale Dauerkatheter zunächst zur Harnableitung verbleibt.
Fazit
Die dargestellte Technik der Mini-PCNL ist für sämtliche Steingrößen ab 2 cm unabhängig von ihrer Lage bis heute eine probate Operationsmethode. Im Falle von Nierenbecken-, Ausgusssteinen oder multiplen Nierensteinen muss gegebenenfalls eine sogenannte Multitrakt-Mini-PCNL durchgeführt werden.
Die Steinfreiheitsrate beträgt – auch bei Korallensteinen – über 90 %. Durch die konsequente Laserfragmentation mit Nutzung des Vacuum-Cleaner-Effekts sowie den weitgehenden Verzicht auf Bergungsinstrumente kann die Effizienz des Eingriffs gesteigert und das operative Trauma minimiert werden. Die Mini-PCNL mittels 12 Charriére Mini-Nephroskop ist daher auch 25 Jahre nach ihrer Einführung eine empfehlenswerte minimalinvasive perkutane Operationstechnik, die für Nierenbecken- und Nierenkelchsteine ab einem Durchmesser von 2 cm empfohlen werden kann.
Korrespondenzadresse:
Kira Schnippe
Goldstadt Privatklinik
Urologische Spezialklinik für minimal-invasive Operationen und da Vinci Robotik
Ispringer Straße 6
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